Regard santé TELUS Avril 2017

Il faut tout un village. Des régimes d’assurance médicaments durables qui réduisent les dépenses sans restreindre l’accès Luc Vilandré, directeur de l’exploitation

Karen Kesteris, directrice des solutions d’assurance santé, TELUS Santé

Le coût élevé des régimes d’assurance médicaments est peut-être le défi le plus largement reconnu pour les preneurs canadiens de ces régimes, dont la plupart sont des employeurs offrant une assurance médicament à près de la moitié de la population. Selon un sondage, 66 pour cent des preneurs de régime ont indiqué que les coûts totaux de leurs régimes d’assurance ont augmenté au cours des trois dernières années, et 80 pour cent d’entre eux craignent que cette hausse dépasse le taux d’inflation au cours des trois à cinq prochaines annéesi.

Les préoccupations prennent de l’ampleur, tout comme les coûts, et cette conjoncture mène à des refontes de régimes d’assurance et à des réformes de politiques sur plusieurs aspects : Les preneurs de régime – dont 70 pour cent appréhendent que leurs régimes d’assurance médicaments ne soient pas durables à long terme – réagissent aux pressions liées aux coûts à l’aide de mesures comme le remplacement par des médicaments génériques, des autorisations préalables et des limites maximales imposées par le régime, qui non seulement diminuent les dépenses, mais restreignent aussi l’accès à certains médicaments. Après tout, 83 pour cent de ces preneurs sont d’avis que les nouveaux médicaments mis en marché sont trop dispendieux pour leurs régimesii. Certaines provinces, dont l’Ontario, examinent des façons de coordonner les régimes d’assurance entre le secteur public et le secteur privé. Au palier fédéral, nous sommes témoins d’une forte volonté politique de diminuer les coûts liés aux médicaments à l’échelle nationale. En effet, le mandat de la ministre de la Santé prévoit la réduction des coûts des médicaments, ce qui, par extrapolation, aidera les preneurs de régime – à la fois au public et au privé – à avoir accès à des médicaments à juste prix. Cependant, ces mesures, à elles seules, sont insuffisantes, même si la refonte des régimes d’assurance médicaments et les réformes de politiques aux paliers fédéral tout comme provincial peuvent fortement contribuer à résoudre les difficultés qu’éprouvent les Canadiens à accéder aux médicaments dont ils ont grandement besoin.

L’information pour la vie.

Comme le dit le proverbe africain, « Il faut tout un village pour élever un enfant » ; de la même manière, il faudra miser sur la contribution de l’ensemble des membres des écosystèmes des soins de santé et des assurances en santé pour rendre possible la prestation de régimes d’assurance médicaments qui diminueront les dépenses sans restreindre excessivement l’accès aux médicaments. Autrement dit, les médecins, les pharmaciens et les personnes assurées (adhérents aux régimes) doivent se percevoir comme des éléments interconnectés de ce « village ». Chacun de ces acteurs a réellement un rôle à jouer dans la création d’un écosystème d’assurance médicaments abordable et durable qui fournira un accès équitable aux médicaments dont la population a besoin pour que sa santé soit la meilleure possible. Les compagnies d’assurance ont aussi un rôle important à jouer, en matière de consolidation de leur influence dans l’établissement des prix des médicaments, ainsi qu’en matière de création de stratégies de gestion de coûts pour les médicaments de spécialité.

Continuum de changements INITIATIVES ACTUELLES

ÉMERGENTES

FUTURES

Initiatives dirigées par les preneurs de régime

Dirigées par des médecins

Dirigées par les payeurs

Tous les médicaments couverts

Copaiement/ coassurance

Possibilités : contrôler les coûts des régimes Défis : crainte de perturber la base d’employés

Listes de médicaments assurés gérées

Prescription tenant compte des coûts

Dirigées par des adhérents au régime « Consommateurs avertis » responsables ayant un état d’esprit de prévention pour leur santé

Possibilités : aider les patients à respecter leurs ordonnances

Possibilités : améliorer sa santé, son bonheur et sa productivité

Défis : adopter de nouveaux comportements de prescription

Défis : adopter un nouvel état d’esprit de prévention

Régimes d’assurance viables Possibilités : Anciennes conventions d’inscription Améliorations des critères d’autorisation préalable Stratégies de gestion des coûts pour les médicaments de spécialité Défis : Fournir l’accès à de nouveaux médicaments tout en gérant la hausse des coûts

Les initiatives semblent être en hausse chez les preneurs de régime, par exemple, par leur conception de régimes qui intègrent une obligation d’autorisation préalable ou des plafonds sur les dépenses en médicaments. Bien qu’on ait énormément mis l’accent sur les médicaments de spécialité de coût élevé, ces derniers ne représentent qu’une fraction des demandes de règlement. Les programmes de régimes d’assurance gérés par des preneurs traitent la grande majorité des demandes de règlement portant sur des médicaments traditionnels, pour lesquelles même un faible pourcentage de rabais peut avoir des répercussions considérables sur la viabilité du programme.

Éliminer les pertes au sein du système Les données indiquent que les patients et les médecins ne tirent pas profit au maximum des solutions qui remplacent à coût moindre les médicaments d’origine. Cette situation entraîne d’importantes dépenses superflues, en plus du fait que les pharmacies facturent des frais d’exécution d’ordonnance couvrant 30 jours dans la plupart des régions du Canada, plutôt que 90 jours. Selon de nombreuses sources, ces dépenses représentent entre 10 et 20 pour cent des dépenses totales des Canadiens en matière de médicaments, soit entre 3 et 6 milliards de dollars qui pourraient être optimisés. Par exemple, certains médicaments d’origine permettant de diminuer le cholestérol coûtent 230 $, alors que la version générique, d’efficacité égale d’un point de vue clinique, coûte 40 $. Les frais d’exécution d’ordonnance font aussi partie des coûts superflus. Par exemple, plutôt que de fournir des médicaments pour 90 jours à la fois, une pharmacie peut remettre au patient la quantité de médicaments dont il a besoin pour 30 jours, facturant ainsi au patient trois fois les frais d’exécution d’ordonnance plutôt qu’une seule fois. Cette limite restreignant la quantité de médicaments remise pourrait s’avérer inutile, bien qu’il puisse encore exister des motifs valables de l’imposer afin d’assurer la sécurité des patients.

À la base, la solution réside dans la formation, afin d’aider les médecins et les patients à comprendre qu’ils jouent un rôle dans l’équation des coûts des médicaments et qu’ils n’ont pas à se cantonner dans leurs rôles traditionnels de médecin prescripteur et de patient. De nos jours, les médecins ne sont pas au courant du coût des médicaments qu’ils prescrivent, et peu de patients fonctionnent au mode prévention. Pour que cesse le statu quo, les médecins et les patients doivent être informés au sujet des coûts des médicaments et des options qui leur sont offertes – à titre de prescripteurs et à titre de patients qui adhèrent à un régime. Ainsi, lorsque ces différents aspects seront combinés à une culture de prévention et de responsabilité individuelle pour le maintien d’une santé et d’un bien-être optimaux, les besoins en médicaments – en particulier en médicaments traitant des affections gérables, comme le diabète et les dépressions légères – diminueront, ce qui aura également pour effet de diminuer les coûts.

Faire des adhérents aux régimes des « consommateurs avertis » Lorsque les employés ont accès aux renseignements relatifs à leur régime d’assurance médicaments et au coût des différentes options, ils peuvent jouer un rôle important en choisissant les solutions économiques qui sont efficaces du point de vue clinique. Plusieurs sociétés d’assurances ont pris des mesures pour répondre à ce besoin, en fournissant des outils aux adhérents de leurs régimes, comme des applications de recherche de médicaments. Le défi en la matière est que les approches diffèrent d’une société à l’autre, et cette situation impose aux adhérents des régimes d’assurance la responsabilité, à titre de patients, d’informer leurs médecins au sujet des différentes options concernant les ordonnances. Les réseaux de fournisseurs privilégiés (RFP) constituent une autre option actuellement offerte par la majorité des payeurs privés, souvent pour des médicaments de spécialité. Ces réseaux permettent de diminuer les coûts d’acquisition des médicaments et de faire appel à des pharmaciens spécialisés afin de garantir que l’affection du patient soit gérée adéquatement et que les médicaments soient utilisés efficacement. Bien que certains patients préfèrent traiter avec la pharmacie de leur choix, les RFP offrent des économies accrues.

Aider les adhérents des régimes à gérer leur santé Bien que le coût élevé des médicaments de spécialité retienne énormément l’attention, en réalité, ces traitements représentent un très faible volume des demandes de règlement. Soixantequatorze pour cent des montants en dollars des réclamations portent sur des médicaments traditionnels, et non sur des médicaments de spécialité, lesquels sont plus dispendieux. En outre, de ce nombre, 68 pour cent ont pour objet des médicaments d’entretien (plutôt que des médicaments à action immédiate) destinés à des affections gérables, comme le diabète et les dépressions légères; il s’agit d’affections qui peuvent être gérées à l’aide d’une combinaison de médicaments et de pratiques complémentaires relatives au mieux-être. Bien que le rôle des preneurs de régime à titre d’ambassadeurs du bien-être soit discutable, il ne fait aucun doute que d’offrir de la formation et un accès à des programmes peut être utile. Pour les adhérents à des régimes qui souhaitent améliorer leur santé et leur bien-être de manière proactive et qui désirent se sentir mieux de manière générale, un programme approprié peut conduire à un mode de vie plus agréable, plus sain et plus productif, ce qui, à son tour, diminue le besoin de prendre des médicaments. En effet, la formation et la prévention constituent un domaine dans lequel le secteur public des soins de santé – même s’il n’est pas abordé dans cet article – joue aussi un rôle essentiel.

Améliorer la visibilité des médecins Une autre solution éventuelle consiste à donner aux médecins la possibilité de prendre connaissance des assurances du patient et de mieux voir les répercussions des différentes options de prix. Il existe déjà des technologies permettant aux médecins de vérifier en ligne le régime d’assurance médicaments de leurs patients au moment de préparer une ordonnance. En outre, plusieurs assureurs offrent des applications permettant aux adhérents de faire la même chose. Le défi, dans ce cas-ci, est plutôt de nature culturelle. À l’heure actuelle, il n’existe, pour les médecins, aucun incitatif clinique à prendre le temps de comprendre les prix des médicaments, le régime d’assurance de leurs patients et les répercussions importantes que peut avoir la modification de leurs habitudes de prescription sur les dépenses globales en médicaments. Dans certains cas, les patients pourraient ne pas respecter leurs ordonnances simplement parce qu’ils ne peuvent pas se permettre d’acheter les médicaments, et leur médecin n’aurait aucun moyen de le savoir.

Nouvelle-Zélande Le modèle néo-zélandais tranche singulièrement avec l’approche du Canada. La formule utilisée en Nouvelle-Zélande met considérablement l’accent sur la réduction des coûts, c’est-à-dire que le médicament le moins cher l’emporte. Bien que le pays ait atteint le niveau de dépenses par habitant en médicaments universels le moins élevé au monde v, les détracteurs de l’approche « draconienne » de la Nouvelle-Zélande risquent de souligner le choix restreint de médicaments, l’accès limité aux médicaments novateurs et les répercussions sociales du choix de ne pas rembourser les médicaments de coût supérieur. En 1993, la Nouvelle-Zélande a créé la Pharmaceutical Management Agency (PHARMAC), qui examine l’efficacité, la pertinence et le coût des médicaments pour déterminer ce qui est remboursé par le gouvernement et qui négocie le prix des médicaments pour l’ensemble du pays. En contrôlant étroitement la liste de médicaments assurés au pays, cet organisme a gardé les coûts à un niveau fixe, même si l’utilisation de médicaments a augmenté. Une étude a démontré que la Nouvelle-Zélande paie un prix 51 pour cent moins élevé que la Colombie-Britannique pour quatre grandes classes de médicaments délivrés sur ordonnance bien établiesvi. La population de la Nouvelle-Zélande est environ huit fois moins nombreuse que celle du Canada. Le modèle adopté dans ce petit pays a connu du succès au point de vue de sa viabilité, mais il est possible qu’il ne puisse être mis à l’échelle d’un système de plus grande envergure. Cette mise à l’échelle ne serait pas non plus souhaitable du point de vue de l’accès aux médicaments. Bien qu’il n’existe aucune solution miracle, la principale leçon que le Canada puisse tirer de cet exemple est peut-être les avantages qu’offre une approche ciblée et consolidée en matière de définition des prix des médicaments, et le pouvoir d’achat qui en découle.

Prendre en main l’accès aux médicaments et leur coût L’effort fédéral : diminuer les prix des médicaments Des millions de Canadiens n’ont pas les moyens de payer leurs médicaments délivrés sur ordonnance, et le Canada paie ces médicaments plus cher que tout autre pays de l’OCDEiii. Avec l’arrivée au pouvoir du nouveau gouvernement libéral, la lettre de mandat du premier ministre Justin Trudeau adressée au ministre de la Santé, Dre Jane Philpott, exprime la nécessité de rendre les médicaments délivrés sur ordonnance plus abordables. Dans une entrevue récente présentée dans un documentaire de l’émission The Fifth Estate du réseau CBC, la ministre Philpott a mentionné que de nouveaux médicaments qui font leur entrée sur le marché n’offrent pas nécessairement de valeur ajoutée, mais contribuent à la hausse des coûts que les Canadiens (et les preneurs de régimes d’assurance) doivent payer. Elle se demande pourquoi le Canada n’envisage pas d’adopter des modèles en vigueur dans d’autres pays, comme la Nouvelle-Zélande. Dans ce pays, quel que soit le prix de l’ordonnance, le patient ne doit débourser que cinq dollars. L’auteur est d’avis qu’il n’existe aucune solution miracle aux défis qui découlent de la hausse des coûts des médicaments. Comme le titre de cet article l’indique, c’est plutôt un écosystème de joueurs traditionnels et de nouveaux joueurs agissant de manières réinventées qui sera la clé du progrès. Il est révélateur d’examiner comment d’autres territoires s’attaquent au défi de fournir aux citoyens un accès aux médicaments tout en conservant des coûts raisonnables. Aucune solution n’est parfaite; cependant, le Canada peut tirer profit de certaines leçons apprises afin de déterminer ce qui convient le mieux à ses citoyens en matière de couverture, de gestion des coûts et d’amélioration des résultats.

Intérêt de l’Europe envers les prix de référence Comme l’a indiqué l’Observatoire européen des systèmes et politiques de soins de santé, les plans de prix de référence (PR) sont utilisés à grande échelle en Europe comme méthode de restriction des dépenses pharmaceutiques et de régulation des prix des médicaments. Par exemple, le système de classification en France s’appuie sur les avantages thérapeutiques d’un médicament par rapport aux médicaments de remplacement existants. Le système danois classe les médicaments selon le fait qu’ils sont interchangeables ou non. En Allemagne, les médicaments sont classés en fonction de leur classe thérapeutique et de leur comparabilité. Le remboursement des médicaments classés dans un groupe de référence est fixé en fonction des prix de substances semblables ou équivalentes d’un point de vue thérapeutique au sein de ce même groupe. Les médicaments novateurs et ceux sans équivalent thérapeutique sont exemptés du classement dans le système de PR et sont remboursés en entieriv.

Innovation canadienne : la coordination des régimes d’assurance en Ontario En Ontario, le gouvernement provincial prévoit lancer un programme de coordination amélioré et automatisé des régimes d’assurance entre le Programme de médicaments Trillium (PMT) et les régimes d’assurance médicaments privés à l’automne 2017. Ce plan d’amélioration créera un réseau en ligne qui permettra aux pharmacies de soumettre des demandes de règlement de « coordination des prestations » pour les participants au PMT qui possèdent des assurances privées, et qui éliminera la nécessité, pour les patients, de soumettre des reçus imprimés pour confirmer que leur franchise a été atteinte. Bien des membres de la communauté des payeurs privés perçoivent ce changement comme un levier qui permettra de faire porter au gouvernement de l’Ontario le fardeau des médicaments de coût élevé.

Une responsabilité partagée Au cours des dernières années, l’écosystème des régimes d’assurance médicaments a été touché par plusieurs facteurs clés, notamment : La hausse des coûts des traitements pharmaceutiques dispendieux et récurrents. Le vieillissement de la population. La croissance rapide des médicaments de spécialité. La diminution de la durée des hospitalisations, qui a pour répercussion de transférer les coûts du système public de soins de santé aux régimes privés d’assurances en santé. Parallèlement, les preneurs de régime sont confrontés à la croissance rapide des coûts des primes d’assurance médicaments, qui dépasse souvent le taux d’inflation. Les patients sont aussi plus sensibilisés aux coûts des médicaments et traitements, et souhaitent obtenir plus de transparence à ce sujet. La création de régimes d’assurance médicaments viables qui diminuent les dépenses sans restreindre l’accès est une responsabilité partagée qui exige que de nouveaux joueurs travaillent en collaboration les uns avec les autres. Les choses doivent changer. La question qui se pose est «  Comment pouvons-nous y arriver ? » D’autres secteurs ont transformé leur modèle de gestion : le taxi avec Uber, la musique avec Spotify, les banques avec les services en ligne. L’écosystème des assurances en santé doit créer une valeur pour les clients à chaque point d’inflexion. Les transformations radicales sont toutes numériques et sont toutes survenues pour répondre aux besoins des consommateurs.

Ce changement pourrait conduire à une amélioration considérable de la coordination entre les régimes d’assurance médicaments privés et publics pour les médicaments de coût élevé.

Références Sondage Sanofi Canada sur les soins de santé, 2016. Employers urged to take more active role in controlling drug costs (« Les employeurs sont exhortés à jouer un rôle plus actif dans le contrôle des coûts des médicaments »), Benefits Canada, 15 juin 2016. iii CBC Fifth Estate. The High Cost of Pharmaceuticals: Canada’s Drug Problem (« Coût élevé des produits pharmaceutiques : le problème médical du Canada »), date de diffusion : 13 janvier 2017. iv Pharmaceutical policies in Finland, Challenges and Opportunities (« Politiques pharmaceutiques en Finlande : défis et possibilités »), Observatoire européen des systèmes et politiques de soins de santé, 2008. v Comme ci-dessus. vi Prescription drug coverage: how does Canada compare? (« Assurances médicaments : comparaison entre le Canada et le reste du monde »), Healthy Debate, 19 mars 2015. i

AST1599-04-2017

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