ENGAGEMENT EN REGARD DES HONORAIRES Je soussigné, ___________________________________________________ , reconnaît être responsable du paiement des honoraires ci-dessous réclamés par mon médecin pour la complétion du rapport médical suivant demandé par la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ).
Tarif de mon médecin
Maximum remboursé par la SAAQ
Rapport médical d’évaluation
70 $
Rapport médical d’évolution
70 $
Rapport médical des séquelles
65 $
Ce rapport a été complété le _____________________ et est en rapport avec la réclamation portant le no_______________________ . J’ai demandé à la SAAQ de verser le paiement directement à mon médecin, selon le maximum remboursé de par le « Règlement sur le remboursement de certains frais ».
RENSEIGNEMENTS SUR MON MÉDECIN Nom :__________________________________________________________________________________________ Adresse postale : :___________________________________________________________________________________ Si la SAAQ ne rembourse pas directement à mon médecin le montant réclamé, je reconnais que je suis responsable envers lui du paiement de la totalité du montant réclamé. Si la SAAQ rembourse directement le montant demandé à mon médecin, je reconnais être responsable du paiement de la différence entre le montant réclamé par mon médecin et le montant payé par la SAAQ, lorsque ce dernier est moindre.
Je signe à :_______________________________________ ce :______________ ______________________________________________________________ Signature
Une copie pour le médecin et une copie pour le patient
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63, rue de Villiers – 92208 Neuilly-sur-Seine, représenté par MM. Pierre Coll et Éric Dupont, dont le premier mandat a commencé à courir le 28 février 1989.
63, rue de Villiers – 92208 Neuilly-sur-Seine, représenté par. MM. Pierre Coll et Michel Laforce, dont le premier mandat a commencé à courir le 28 février 1989.
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