Autorisation Parentale Bike and Run Halluin 2016 2kv9g74aut


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BIKE AND RUN HALLUIN AUTORISATION PARENTALE A remplir par un parent ou le tuteur légal pour tout mineur participant au Bike and Run ou Cross Duathlon

Nom de l’enfant : ………………………………………………………………………………………………………… Prénom de l’enfant : …………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : Sexe :

Fille

Garçon

Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………, père, mère ou tuteur légal*, autorise ………………………………………………………………, à participer aux Bike and Run ou Cross Duathlon le 6 novembre . 2016 (rayer la mention inutile) J’autorise les organisateurs à prendre toute disposition, en cas de nécessité. (*) Rayer la mention inutile

Fait à ………………………………………………………………………, le ……………………………………………… Signature parentale :