24—28 MAI 2017 / LYON, FRANCE
AUTORISATION PARENTALE DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ
Je soussigné(e) (nom et prénom du représentant légal) : ................................................................................................................................................. Demeurant à (adresse complète) : ................................................................................................................................................................................................. Numéros de téléphone où je peux être joint toute la journée : ....................................................................................................................................... Représentant légal du mineur (nom et prénom) : ................................................................................................................................................................... Né(e) le (date et lieu de naissance) : ............................................................................................................................................................................................. Demeurant à (adresse complète) : ................................................................................................................................................................................................. Autorise Monsieur ou Madame (préciser le nom et le prénom) : ................................................................................................................................... à accompagner (préciser le nom et le prénom du mineur) : ........................................................................................................................................... pour participer à l’événement NS Days du (préciser le(s) jour(s) concerné(s)) : ..................................................................................................... Merci de joindre à cette décharge remplie et signée, une photocopie de la carte d’identité : — du représentant légal — du majeur responsable — du mineur concerné et d'envoyer le tout à
[email protected] avant le 24 mai 2017 Fait à ...................................................... Le ...........................................................
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
