AUTORISATION PARENTALE A REMPLIR OBLIGATOIREMENT POUR TOUT MINEUR
☐ Mme
☐ Mr
Nom : ........................................................................................................................................... Prénom : ....................................................................................................................................... N° TEL .......................................................................................................................................... Atteste avoir lu le règlement et Autorise
☐ ma fille ☐ mon fils
Nom : .......................................................................................................................................... Prénom : ....................................................................................................................................... Date de naissance : à participer la
.......................................................................................................... le dimanche 2 octobre 2016 organisée par le club Vélosilex.
Pour les moins de 12 ans, il / elle participera accompagné(e) et sous la responsabilité de : Nom : ............................................................................................................................................ Prénom : .......................................................................................................................................
Je soussigné, parent ou représentant légal du mineur ou majeur protégé, autorise l'adhésion de mon enfant à l'USO. Nevers Handball et à la FFHandball pour ...
Je souhaite pratiquer le roller au SKATEPARK DE LYON et je souhaite participer à la compétition organisée par l'association // Je reconnais avoir pris ...
