Fondacio Activités Association loi 1901 déclarée à la préfecture des Yvelines à Versailles sous le N° W784000991 Dernière mise à jour juridique publiée au J.O. le 16 juillet 2005 - Siret 35004628000078 – Code NAF : 804D -

Autorisation parentale pour la participation d’un mineur aux JMJ 2016 de Cracovie avec Fondacio Je soussigné, (Nom et prénom)………………………………………………………………….. agissant en qualité de père, mère, tuteur (rayer les mentions inutiles) autorise l’enfant, (Nom et prénom)………………………………………………………………. né(e) le / / à ……................................ à participer aux Journées Mondiales de la Jeunesse avec Fondacio du 21 juillet 2016 au 1er août 2016 à Konin et Cracovie en Pologne. En cas de maladie ou d’accident, j’autorise les responsables du groupe, ainsi que les personnes chargées de l’encadrement de cet évènement, à faire pratiquer sur mon enfant toutes interventions médicales ou chirurgicales avec ou sans anesthésie, jugées nécessaires par le médecin. J’ai conscience que cet évènement est proposé avant tout aux jeunes majeurs de 18 à 30 ans. Ce n’est pas un camp de jeunes mineurs sur le modèle de ceux organisés habituellement par Fondacio. J’estime que mon enfant a la maturité suffisante pour vivre cet évènement. J’autorise mon enfant à voyager dans un véhicule privé avec un membre de l’équipe d’encadrement et à voyager seul en utilisant les transports en commun, en France comme en Europe. J’ai bien noté que mon enfant pourrait rentrer en France à tout moment et à mes frais, s’il manquait gravement à ses engagements, notamment s’il emportait ou consommait alcool ou drogue, ou si un comportement délétère pour le groupe le nécessitait.

En cas d’urgence pendant cette semaine, Je souhaite être contacté N° de téléphone : ………………………….................. Adresse pendant les JMJ : …………………………............................................................. Mail : …………………………………….. Je souhaite qu’un tiers soit contacté : Nom, prénom, lien de parenté : …………………………………………………… N° de téléphone : ………………………….................. Adresse pendant les JMJ : …………………………............................................................. Mail : …………………………………….. Fait à………………………………………………. Le……………………………………… Signature

Maison Notre-Dame, 23 rue de l’Ermitage - 78000 VERSAILLES 01 30 83 03 60 - 01 30 83 03 61 – Email : [email protected]