USLAV Union Sportive Les Ayvelles Voile [email protected] http://les.ayvelles.voile.free.fr/

AUTORISATION PARENTALE & ATTESTATION DE CAPACITE A SAVOIR NAGER

Je soussigné(e) ................................................................................... Demeurant à

................................................................................... ...................................................................................

Téléphone :

...................................................................................

agissant en qualité de :  Père

 Mère  Autre (préciser) .....................

Ayant la garde de ................................................................................

Lui donne l’autorisation de participer aux activité de l'USLAV et en particulier à pratiquer la planche à voile. J’autorise également les organisateurs à prendre toutes dispositions médicales ou hospitalières vis à vis de lui, en cas d’urgence, y compris son transport dans un établissement hospitalier. J’atteste également qu’il (ou elle) : est apte à plonger ou sauter, puis nager au moins 50 mètres et à s'immerger (passer sous une embarcation légère), flotter sur le dos durant 5 secondes et se maintenir en sustentation verticale durant 5 secondes; sans gilet de flottaison ni brassières. Fait à : .......................................... Le : .............................................

Signature du responsable légal

Signature de l'enfant