PERMISSION POUR ÉVALUER – FORMULAIRE DE CONSENTEMENT Nom de l’enfant :

PERMISSION POUR ÉVALUER (PTE) – FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

Âge scolaire

Le personnel de l’école doit distribuer ce formulaire pour obtenir le consentement écrit d’un parent d’un élève afin de mener une évaluation initiale. Nom de l’enfant: Date d’expédition (mo/jr/an): Nom et Adresse du Parent/gardien/représentant: Pour Usage Exclusif de l’OEL: Date de réception du formulaire de consentement

Cher

:

Les motifs d’inquiétude suivants ont été exprimés sur l’avancement éducatif de votre enfant :

Ces difficultés sont les principales raisons de la recommandation, et de notre désir de conduire une évaluation initiale afin de déterminer l’éligibilité de votre enfant pour les services d’éducation spéciale. La première étape dans le processus d’éducation spéciale consiste à mener une évaluation individuelle de votre enfant qui comprendra une série de tests et d’examens qui vous sont offerts gratuitement. Nous devons obtenir votre consentement avant de l’initier. L’évaluation comprendra les examens et tests suivants :

Une équipe mènera l’évaluation proposée. Comme parent, vous êtes un membre de l’équipe. Toute information que vous pouvez nous fournir est d’une grande importance. Veuillez nous envoyer vos idées et vos craintes par écrit ou contactez la personne ci-dessous mentionnée si vous préféreriez en discuter. Vous serez invité(e) à une réunion de l’équipe s’il y en a une. L’information recueillie de tous les membres de l’équipe sera prise en compte au cours du processus d’évaluation. L’équipe déterminera les besoins de votre enfant pour un enseignement spécialisé en raison d’un trouble et son éligibilité pour l’éducation spéciale. Les résultats de l’évaluation seront inclus dans un Rapport d’Évaluation (ER). Si votre enfant est considéré comme éligible pour l’éducation spéciale, vous serez invité(e) à participer à l’élaboration d’un Programme d’enseignement individualisé (PEI) qui comprendra ces programmes et services indispensables à la réussite scolaire de votre enfant. Le Rapport d’Évaluation doit être rempli et vous en recevrez une copie 60 jours civils au plus tard après que nous ayons reçu votre permission écrite pour l’évaluation. Ce délai de 60 jours civils ne comprend pas les vacances d’été. Ce délai de 60 jours civils commencera dès que nous aurons reçu le Formulaire de consentement – PTE que vous aurez signé et votre consentement pour l’évaluation. Votre consentement pour l’évaluation ne signifie pas que vous consentez au placement ou aux services pour le placement en enseignement spécialisé. Si votre enfant est éligible pour l’éducation spéciale, nous vous demanderons de donner votre consentement par écrit afin que les services puissent débuter. Page 1 sur 2

Révisions : Juillet 2008

PERMISSION POUR ÉVALUER – FORMULAIRE DE CONSENTEMENT Nom de l’enfant : Veuillez bien lire l’Avis sur les mesures de protection procédurale ci-joint: il explique vos droits, et mentionne les organismes de défense au niveau local et de l’État qui sont prêtes à vous aider à mieux connaître vos droits ainsi qu’à vous familiariser avec le processus d’éducation spéciale. Veuillez garder une copie de ce formulaire pour vos archives. Pour toutes questions, ou si vous désirez les services d’un interprète, veuillez me contacter. Nom : Position: Adresse Tél. : électronique: INSTRUCTIONS POUR PARENT/GARDIEN/REPRÉSENTANT : Veuillez cocher la case 1 ou 2. Choisissez la 3ème case si vous le désirez. 1.

Je donne mon accord pour le début d’une évaluation initiale comme vous le proposez.

2.

Je ne donne pas mon accord à l’évaluation initiale proposée.

3.

J’aimerais planifier une réunion informelle avec le personnel de l’école afin de discuter de cette requête.

SIGNEZ ICI :

Signature du parent/gardien/représentant

Date (mo/jr/an)

Téléphone de jour

VEUILLEZ RETOURNER CE FORMULAIRE À : Nom : Adresse:

Pour mieux comprendre ce formulaire, une version annotée de la Permission pour Évaluation – Formulaire de Consentement est disponible sur le site www.pattan.net de PaTTAN. Tapez « Formulaires annotés » dans le champ de recherche du site. Si vous ne pouvez pas accéder à l’Internet, vous pouvez solliciter le formulaire annoté en appelant PaTTAN au 800-441-3215.

Page 2 sur 2

Révisions : Juillet 2008