Programme de bourses d’études de la LHJMQ Formulaire de demande de bourse 1.
Identification du candidat
Nom ________________________________ Prénom _____________________________ Adresse permanente ________________________________________________________ Ville ________________________________ Code postal __________________________ Téléphone résidence (___)______________Téléphone autre (___)________________ Courriel __________________________________________________________________
2.
Informations générales
Date de naissance (JJ/MM/AA) _______________________________________________ Code permanent ___________________________(qui apparaît sur votre bulletin scolaire) ou Numéro de matricule _______________________________________________________ Numéro d’assurance sociale __ __ __ - __ __ __ - __ __ __ Clubs auxquels vous avez appartenu dans la LHJMQ Équipe
Année
Date de la fin du stage junior, incluant les séries éliminatoires
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Projet d’études 1. Votre situation actuelle A) À quel niveau d’études êtes-vous actuellement inscrit? Niveau secondaire
degré _______________________________________
Niveau collégial
programme nombre de cours réussis : _______________________
Niveau universitaire
programme nombre de cours réussis : _______________________
2. Votre projet d’études au cours des prochains mois A) Terminerez-vous le programme commencé? Oui Non
B) Si oui, combien avez-vous de cours à suivre pour terminer votre programme? Dans quelle institution poursuivrez-vous ces études? _______________________ C) Si non, quelles études avez-vous l’intention de poursuivre? (le programme, la durée, l’institution, les conditions spéciales d’admission, etc.)
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Projet d’études - suite
3. Commentaires
Signature
Date
*** IMPORTANT *** A. Le dossier de demande de bourse doit parvenir à la LHJMQ avant la prochaine session d’automne suivant la fin du stage junior. B. Le dossier sera étudié seulement s’il contient tous les documents demandés : 1. le formulaire de demande de bourse dûment signé et daté 2. le projet d’études dûment complété 3. l’annexe 1 – Les antécédents scolaires – dûment complétée 4. tous les bulletins requis pour toutes les sessions étudiées pendant le stage junior C. Dès que vous aurez reçu la confirmation de votre admission au programme d’études visé, vous devrez faire parvenir une copie de cette confirmation à la LHJMQ. D. Adressez toute correspondance à : Bourses d’études de la LHJMQ 1205, rue Ampère, bureau 101 Boucherville, Québec J4B 7M6
[email protected] Télécopie : 1-450-650-0510 Les renseignements fournis dans ce présent projet d’études sont soumis en toute confidentialité à la LHJMQ et le signataire reconnaît avoir pris connaissance des critères d’admission, de la réglementation et des conditions générales du programme en vigueur sous réserve et sans obligation de la part de la LHJMQ.
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Annexe 1 Antécédents scolaires Rappel :
cette annexe doit être complétée et déposée obligatoirement en même temps que votre projet d’études. Cette annexe doit être accompagnée des bulletins émis par l’établissement scolaire concerné pour chaque session où vous avez été sous contrat régulier avec une équipe de la LHJMQ.
Note :
dans le cas de l’ancien programme de bourse, c’est-à-dire pour les joueurs né avant le 1 janvier 1987, une année d’admissibilité aux bourses est reconnue lorsqu’un minimum de 20 parties incluant les parties pré-saison ont été jouées.
Consignes
Pour chaque âge d’admissibilité (16 ans, 17 ans, 18 ans, 19 ans et 20 ans) où vous avez été sous contrat régulier avec une équipe de la LHJMQ, veuillez compléter le tableau ci-après, en indiquant pour chaque session l’établissement fréquenté, le nombre de cours suivis et le nombre de cours réussis.
Si vous n’avez pas été sous contrat régulier pendant une ou plusieurs sessions, veuillez l’indiquer en inscrivant Non actif dans la colonne « Nom de l’équipe ».
Pour compléter la colonne « Statut » o Si vous avez été sous contrat régulier avec une équipe de la LHJMQ durant toute la session, indiquez REG o Si vous avez été sous contrat régulier pour une fraction seulement de la session, indiquez REG( ) et le nombre de parties jouées entre les parenthèses. Note : les parties jouées à titre de joueur affilié ne comptent pas, sauf si elles s’ajoutent à des parties jouées comme joueur régulier durant la même session.
Les renseignements fournis dans ce présent projet d’études sont soumis en toute confidentialité à la LHJMQ et le signataire reconnaît avoir pris connaissance des critères d’admission, de la réglementation et des conditions générales du programme en vigueur sous réserve et sans obligation de la part de la LHJMQ.
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Antécédents scolaires 16 ans
Session Année
Nom de l’établissement scolaire
Nb de cours suivis
Nb de cours réussis
Nom de l’équipe
Statut
Nb de cours réussis
Nom de l’équipe
Statut
Automne
Hiver
Été
Commentaires, si désiré :
17 ans
Session Année
Nom de l’établissement scolaire
Nb de cours suivis
Automne
Hiver
Été
Commentaires, si désiré :
Les renseignements fournis dans ce présent projet d’études sont soumis en toute confidentialité à la LHJMQ et le signataire reconnaît avoir pris connaissance des critères d’admission, de la réglementation et des conditions générales du programme en vigueur sous réserve et sans obligation de la part de la LHJMQ.
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18 ans
Session Année
Nom de l’établissement scolaire
Nb de cours suivis
Nb de cours réussis
Nom de l’équipe
Statut
Nb de cours réussis
Nom de l’équipe
Statut
Automne
Hiver
Été
Commentaires, si désiré :
19 ans
Session Année
Nom de l’établissement scolaire
Nb de cours suivis
Automne
Hiver
Été
Commentaires, si désiré :
Les renseignements fournis dans ce présent projet d’études sont soumis en toute confidentialité à la LHJMQ et le signataire reconnaît avoir pris connaissance des critères d’admission, de la réglementation et des conditions générales du programme en vigueur sous réserve et sans obligation de la part de la LHJMQ.
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20 ans
Session Année
Nom de l’établissement scolaire
Nb de cours suivis
Nb de cours réussis
Nom de l’équipe
Statut
Automne
Hiver
Été
Commentaires, si désiré :
Diplômes obtenus durant votre stage junior :
______________________________________Date :__________________
______________________________________Date :__________________
Je certifie que toutes les informations fournies par moi dans cette annexe sont véridiques.
Signature
Date
Les renseignements fournis dans ce présent projet d’études sont soumis en toute confidentialité à la LHJMQ et le signataire reconnaît avoir pris connaissance des critères d’admission, de la réglementation et des conditions générales du programme en vigueur sous réserve et sans obligation de la part de la LHJMQ.
