FORMULAIRE DE CANDIDATURE BOURSES DAFI 2017-2018
Nom et Prénom
Adresse complète
Numéro de téléphone
E-mail
INSTRUCTIONS: Le candidate devra compléter en lettres capitales les parties I, II and III de ce formulaire (de préférence en présence de la personne qui procédera a l’entretien). Le formulaire doit être soumis en trois exemplaires. Ref. No. _____________ PARTIE I – INFORMATION GENERALE 1. Nom de famille:
Prénom:
Autre nom:
_______________________
________________________
______________________
2. Date et lieu de naissance (ou age présumé) ______________________________ (Pays)
__________________ _____ _____ _________ (Ville ou Village) Jour Mois Année
3. Nationalité ou pays d’origine: _____________________ 4. Situation maritale (Célibataire,divorcé(e), veuf(ve)) _____________________ 5. Religion:
_______________ (optionnel)
6. Handicap / Besoins spécifiques: Veuillez indiquer si vous avez un handicap ou des besoins spéciaux _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Date d’entrée dans le pays d’asile
: _____ _______ _______ Jour Mois Année
7. Adresse actuelle: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Pays dans lesquels le/la candidat(e) a séjourné depuis qu’il/elle a quitté son pays d’origine : Veuillez indiquer les dates. Pays:
De (Jour, Mois, Année ):
A: (Jour, Mois, Année)
_________________________ _____________________
______________________
_________________________ _____________________
______________________
_________________________ _____________________
______________________
9. Nom du père du/del a candidat(e): _______________________________ 10 a) Dépendants: Veuillez donner les noms et adresse de l’époux/se, des enfants et/ou des autres dépendants. Nom:
Relation
Age
Lieu de naissance
Pays de residence
__________________ ____________ _____ ____________ ______________________ __________________ ____________ _____ ____________ ______________________ __________________ ____________ _____ ____________ ______________________ __________________ ____________ _____ ____________ ______________________ __________________ ____________ _____ ____________ ______________________ __________________ ____________ _____ ____________ ______________________ 10 b) Si une bourse d’étude lui est accordée, quels sont les arrangements que le/la candidat(e) mettra en place pour subvenir aux besoins de ses dépendants pendant les études?
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
PART II – HISTORUQE EDUCATION Instructions pour le personnel: Les candidates doivent fournir des photocopies de leurs certificats et/ou autres documentations. Si le/la candidat(e) ne dispose pas des copies, veuillez indiquer sous le point 22 ou l’examen c’est déroulé, le nom du comité d’examen, les sujets et niveaux obtenus. 11. a) Institution Universitaire: Veuillez donner les noms, adresses, période et domaine d’étude, les diplômes et distinctions obtenus. Nom, Ville, Pays:
De
A
Sujet principal
Diplôme obtenu:
________________________ ____
_____
__________________ _______________
________________________ ____
_____
__________________ _______________
________________________ ____
_____
__________________ _______________
________________________ ____
_____
__________________ _______________
11 b) Ecoles fréquentées et autre éducation formelle: Veuillez donner les details des écoles primaires, secondaires, techniques et d’apprentissage.
Nom, Ville, Pays, Type:
De
A
Domaine étudié
Diplome obtenu:
________________________
____ _____
__________________ _______________
________________________
____ _____
__________________ _______________
________________________
____ _____
__________________ _______________
________________________
____ _____
__________________ _______________
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____ _____
__________________ _______________
________________________
____ _____
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12. Langues: E = Excellent, B = Bien, et A= Assez Bien. Langue maternelle
Lu
Ecrit
Parlé
__________________ _____ _____ ______ Autres langues: __________________ _____ _____ ______ __________________ _____ _____ ______ __________________ _____ _____ ______ 13. Eexperience professionnelle: Veuillez lister toutes vos experiences professionnelles, en commencant par la plus récente. De
A
Details
_____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________ _____ _____ ___________________________________________________________
PART III –PLAN D’EDUCATION 14. Domaine d’étude proposé: Veuillez fournir le détail et la description précise des sujets que vous souhaitez étudier. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 15. Nombre d’année requis pour arriver au terme des etudes proposées: _____________ 16. Pays proposé pour les études: a) __________ b) ___________ c) __________ 17 a) Est-ce- que le/la candidat(e) a déjà bénéficié d’une bourse d’études? Si oui, donner les détails. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ b) Est-ce-que le/la candidat(e) a fait une demande pour une bourse d’études d’un autre organisme? Si oui, donner les détails. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 18. a) Est-ce- que le/la candidat(e) a fait les démarches d’inscription dans une institution? ___ (oui/non) 18. b) Si oui, indiquer l’institution et le pays: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 19. a) Est-ce- que le/la candidat(e) a obtenu l’admission dans cette institution? ___ (oui/non) 19. b) Si oui, indiquer l’institution et le pays:
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Je certifie que mes déclarations en réponse aux questions ci-dessus sont varies, complètes et exactes d’après ce que je sais et ce que je crois, et je comprends que toute information erronée soumise dans ce formulaire de candidature mettra en cause mes chances d’être sélectionnés et par la suite de continuer à bénéficier de la bourse d’étude.
_________________ Lieu et date
__________________ Signature du/de la candidat(e)
PART IV – FINANCING (To be completed by UNHCR) 20. Estimated total cost of assistance requested: Please itemize i.e. school fees, maintenance, books, etc.) Item
Cost in Local Currency
_____________________
________________
_____________________
________________
_____________________
________________
_____________________
________________
Total Cost: ______________
21. a) Contribution from other funding sources towards above cost (external to UNHCR): Source
Amount
_____________________
________________
_____________________
________________
_____________________
________________
21. b) Amount requested from UNHCR: _________________
22. Remarks of interviewer: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 23. If the applicant has not been granted refugee status in the country of current residence, please explain:
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 24. Travel documents and/or identity documents (type, number, place and date of issuance, Issued by and valid until): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 25. Candidate as applied for resettlement: ___ (yes/no) _________________ Place and date
__________________ Signature of interviewer
_________________ Name of interviewer
__________________ Title of interviewer
