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IMAGERIE DU GENOU RAISONNER AVANT DE RÉSONNER ! Le Dr Couture termine une journée de travail au cours de laquelle il a vu plusieurs cas de douleur du genou. Dans un contexte où l’utilisation judicieuse des examens d’imagerie est de plus en plus nécessaire et évaluée, il n’est pas toujours facile de déterminer quelles situations exigent un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Sans compter que les patients la demandent souvent ! Thomas Moser et Véronique Freire

CAS NO 1 M. Roy, 26 ans, vous consulte après avoir subi un traumatisme en torsion au basketball : son genou est gonflé et ne plie pas du tout. L’examen est difficile. Vous l’envoyez passer une radiographie (photos 1A et 1B) par acquit de conscience. Qu’en pensez-vous ? La radiographie montre un épanchement articulaire et un petit fragment osseux près du plateau tibial latéral. Ces éléments témoignent d’une fracture de Segond, pathogno-

a

1

monique d’une déchirure du ligament croisé antérieur. Cette déchirure sera confirmée à l’examen d’IRM demandé ultérieurement par le chirurgien orthopédiste (photo 1C). 1. Les radiographies du genou sont couramment prescrites lorsqu’un patient se présente à l’urgence après avoir subi un traumatisme. Toutefois, leur rendement est faible, puisqu’une fracture est observée dans moins de 5 % des cas1. Il peut cependant être augmenté en appliquant des règles de prédiction clinique. Ainsi, les règles d’Ottawa1 pour le genou indiquent qu’un patient adulte éprouvant une douleur aiguë doit passer une radiographie si au moins l’un des critères suivants est présent : • âge supérieur ou égal à 55 ans ; • douleur à la palpation de la tête de la fibula ;

b

c

PATIENT DE 26 ANS PRÉSENTANT UN TRAUMATISME EN TORSION

A et B : Radiographie montrant une petite avulsion osseuse du plateau tibial latéral (flèche), appelée « fracture de Segond », sur l’incidence de face (A) et un léger épanchement (têtes de flèche) sur l’incidence latérale (B). C : IRM en coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse montrant la déchirure proximale du ligament croisé antérieur avec horizontalisation de sa partie distale (flèche).  Thomas Moser. Reproduction autorisée.

Le Dr Thomas Moser, radiologue, exerce au Département de radiologie du CHUM et à Radiologie Varad. La Dre Véronique Freire, radiologue, pratique aussi au Département de radiologie du CHUM ainsi qu’à Radiologie Léger et associés. Ils sont tous deux professeurs adjoints de clinique au Département de radiologie, de radio-oncologie et de médecine nucléaire de l’Université de Montréal. lemedecinduquebec.org

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2

PATIENTE DE 71 ANS PRÉSENTANT UNE DOULEUR PROGRESSIVE AU GENOU

a

2. Les radiographies du genou traumatique comprennent idéalement une vue de face antéro-postérieure, une vue latérale avec rayon horizontal et une vue fémoro-patellaire. Outre une fracture ou une luxation évidente, les radiographies permettent de rechercher un épanchement, le plus souvent présent en cas de lésion intra-articulaire importante2. 3. Une lipohémarthrose est généralement associée aux fractures articulaires comme celles des plateaux tibiaux. Ces fractures peuvent être mieux évaluées au moyen d’une tomodensitométrie pour guider le traitement2. 4. Certaines lésions osseuses subtiles peuvent orienter le diagnostic vers une atteinte ligamentaire. Parmi celles-ci figure la fracture de Segond, une petite avulsion du plateau tibial latéral associée aux déchirures du ligament croisé antérieur. L’IRM est l’examen de référence pour évaluer les déchirures ligamentaires ou méniscales traumatiques2.

CAS NO 2 Mme Tremblay, 71 ans, se plaint d’une douleur dans le compartiment médial du genou qui s’aggrave depuis trois ans. Elle vous apporte une radiographie prise il y a trois mois et interprétée comme normale (photo 2A). Quelle est la prochaine étape ?

b A : Radiographie initiale montrant un petit ostéophyte du plateau tibial médial sans franc pincement (radiographie effectuée sans mise en charge). B : Radiographie répétée avec mise en charge (attestée par la présence de la flèche tournée vers le haut), montrant cette fois un net pincement de l’interligne fémoro-tibial médial (tête de flèche) qui permet de confirmer le diagnostic de gonarthrose.  Thomas Moser. Reproduction autorisée.

• douleur isolée à la patella ; • flexion du genou à 908 impossible ; • mise en charge impossible immédiatement après le traumatisme ;



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• marche à l’urgence (quatre pas) impossible.

L’application de ces règles permet de réduire le nombre d’examens de 28 %, tout en conservant une sensibilité de 100 % pour le diagnostic de fracture1.

Le Médecin du Québec, volume 52, numéro 6, juin 2017

La radiographie semble effectivement normale, hormis la présence d’un petit ostéophyte sur le plateau tibial médial. Cependant, vous remarquez qu’elle n’a pas été effectuée avec mise en charge, ce qui ne permet pas de détecter un pincement débutant de l’interligne articulaire. L’étape suivante consistera donc à obtenir une radiographie avec mise en charge. Cet examen (photo 2B) montre alors un net pincement de l’interligne fémoro-tibial médial, ce qui permet de confirmer le diagnostic de gonarthrose. Dans cette situation, il n’est généralement pas nécessaire de demander un examen d’IRM, qui apporte peu d’information pertinente supplémentaire. 1. Chez les patients plus âgés, la gonarthrose est la cause la plus fréquente de douleur non traumatique au genou. Le bilan d’imagerie doit donc systématiquement commencer par une radiographie comprenant une vue de face antéro-postérieure en position debout, une vue latérale et une vue fémoro-patellaire. La position debout est essentielle pour apprécier le pincement articulaire et juger de l’évolution dans les examens successifs. Dans certains cas, on peut obtenir une vue de face postéro-antérieure en légère flexion (vue de Schuss) pour déceler un pincement débutant3. 2. Plusieurs études récentes semblent indiquer que de 10 % à 40 % des examens d’IRM du genou sont inutiles et ne modifient pas la prise en charge thérapeutique4,5. Ces examens sont le plus souvent demandés pour des patients âgés chez qui les changements arthrosiques prédominent4,5.

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CAS NO 3 M. Côté, 44 ans, vous consulte relativement à une

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PATIENT DE 44 ANS PRÉSENTANT UNE DOULEUR DE L’INTERLIGNE FÉMORO-TIBIAL MÉDIAL

douleur de l’interligne fémoro-tibial médial avec sensation de blocage évoluant depuis plusieurs mois. La radiographie avec mise en charge est normale. Quelle sera votre conduite ? Vous demandez un examen d’IRM pour préciser le diagnostic. Le résultat montre une déchirure du ménisque médial (photo 3). 1. Une fois la gonarthrose exclue par une radiographie du genou avec mise en charge, le bilan d’un dérangement articulaire repose sur l’examen d’IRM, qui permet notamment le diagnostic et la caractérisation des déchirures des ménisques3. 2. En fonction de leur orientation, on distingue classiquement les déchirures horizontales, verticales et radiaires (tableau I6). Les déchirures horizontales sont généralement dégénératives et associées à une gonarthrose. Les déchirures verticales sont habituellement traumatiques et souvent liées à une déchirure du ligament croisé antérieur. Les déchirures radiaires peuvent être traumatiques ou dégénératives et entraînent parfois une subluxation (ou extrusion) du ménisque. On distingue aussi les déchirures complexes des ménisques (orientées dans plusieurs

TABLEAU I

L’IRM en coupe coronale T2 avec saturation de la graisse montrant une déchirure horizontale du ménisque médial avec fragment déplacé ou flap (flèche).  Thomas Moser. Reproduction autorisée.

plans) et les déchirures avec fragment déplacé (avec risque de blocage articulaire), communément appelé flap dans les comptes rendus radiologiques.

CLASSIFICATION DES DÉCHIRURES DU MÉNISQUE6

Type

Aspect

Caractéristiques associées Habituellement traumatique Possibilité de progression en anse de seau h Souvent associée à une déchirure du ligament croisé antérieur

Déchirure verticale

h h

Déchirure horizontale

Habituellement dégénérative et stable Parfois accompagnée d’un kyste paraméniscal

h h

Déchirure radiaire

Provoque une perte de fonction du ménisque Évolution vers une extrusion et une accélération de l’arthrose

h h

Déchirure complexe

Déchirure déplacée

Plusieurs orientations des traits de déchirure, par exemple déchirure en bec de perroquet* qui associe une composante verticale et une composante radiaire

h

Anse de seau, fragment libre, fragment basculé (flapt)

Entraîne un blocage et une instabilité Intervention chirurgicale souvent recommandée

h h

* Terme donné à une déchirure complexe verticale présentant une orientation radiaire puis longitudinale liée à l’aspect du fragment imitant la forme d’un bec de perroquet. † Fragment de ménisque déplacé et basculé, habituellement causé par une déchirure complexe avec composantes horizontale et radiaire.

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35

4

CAS NO 4

ARTHROTOMODENSITOMÉTRIE DU GENOU

Lors du suivi, M. Côté revient accompagné de son épouse, qui souffre d’une douleur du même type, mais n’a pu subir d’examen d’IRM en raison d’un implant cochléaire non compatible. Elle vous demande s’il existe une autre avenue. Que lui répondez-vous ?

Image coronale d’une arthrotomodensitométrie du genou montrant la présence d’une déchirure du ménisque médial (flèche). Les surfaces cartilagineuses sont très bien révélées par l’arthrotomodensitométrie.  Thomas Moser. Reproduction autorisée.

TABLEAU II

RÉSUMÉ DES FORCES ET FAIBLESSES DES DIFFÉRENTS EXAMENS D’IMAGERIE DIAGNOSTIQUE DU GENOU7 Forces (1)

Radiographie

Mise en charge possible Éléments mis en évidence : • os et calcifications • épanchement, lipohémarthrose h

Faiblesses (2) Évaluation des ménisques et des ligaments

h

h

IRM

Tomodensitométrie

h Éléments mis en évidence : • ménisques et ligaments • cartilage • œdème osseux visible

Résolution spatiale excellente Facilité et rapidité d’accès

h

Coût et accessibilité Claustrophobie et autres contre-indications h Mise en charge impossible h h

Évaluation des ligaments et des ménisques

h

h

Arthrotomodensitométrie

Scintigraphie Échographie

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Vous lui proposez de passer une arthrotomodensitométrie (arthroscanner) du genou (photo 4) à la place de l’IRM (tableau II 7). 1. L’arthrotomodensitométrie consiste à effectuer une arthrographie (injection d’environ 10 ml de produit de contraste iodé dans l’articulation), suivie d’une tomodensitométrie par coupes minces8. Son principal inconvénient est de comporter une ponction articulaire présentant un risque exceptionnel de complication infectieuse. En contrepartie, l’examen est beaucoup mieux toléré par les patients claustrophobes. 2. L’arthrotomodensitométrie est équivalente et même parfois supérieure à l’IRM pour un diagnostic de déchirure des ménisques et de lésion cartilagineuse, mais inférieure dans le cas de lésion ligamentaire9.

Évaluation du ménisque et du cartilage h Absence de contre-indication (sauf l’allergie à l’iode) h

Évaluation du squelette entier en un seul examen

h

Éléments mieux définis : • tendons • épanchement • ligaments • kyste poplité collatéraux • bourses

h

Le Médecin du Québec, volume 52, numéro 6, juin 2017

Ponction articulaire nécessaire h Pas l’examen de choix pour les ligaments h

Manque de spécificité

h

Indications Traumatisme : critères d’Ottawa Recherche d’arthrose h Suivi de prothèse h h

Bilan de lésion méniscale et ligamentaire post-traumatique h Blocage articulaire h

Lipohémarthrose sans fracture visible à la radiographie h Fracture complexe à détailler avant l’opération h

Contre-indication à l’IRM

h

Rare, remplacée par l’IRM Recherche d’infection sur prothèse

h h

h Éléments non évalués : • cartilage • ménisques • ligaments croisés

Tendinopathie ou rupture tendineuse Épanchement, kyste h Bursite (patte d’oie, bursite prépatellaire) h h

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1. Le kyste poplité communique avec la cavité articulaire du genou et, à ce titre, peut témoigner d’une atteinte arti­ culaire. Il est donc recommandé d’évaluer l’articulation et, au besoin, d’obtenir une radiographie du genou. 2. La ponction d’un kyste poplité est réservée aux formes symptomatiques avec douleur et signes compressifs locaux. Elle peut être complétée par une infiltration de cortisone.

5

CAS NO 6 IMAGE ÉCHOGRAPHIQUE DE LA FACE POSTÉRIEURE DU GENOU EN COUPE TRANSVERSALE

M. Charbonneau, 69 ans, a trébuché ce matin et a ressenti immédiatement une douleur antérieure au genou avec

Kyste poplité dont la forme en « bulle de bande dessinée » et l’emplacement entre les muscles gastrocnémien médial et semi-membraneux sont caractéristiques.

dérobement. Il vient de passer une radiographie que vous regardez (photo 6A) après avoir examiné son genou.

 Thomas Moser. Reproduction autorisée.

Quel autre examen d’imagerie pourrait vous aider à valider le diagnostic ?

CAS NO 5 Mme Gagnon, 63 ans, vous consulte pour une douleur de la face postérieure du genou et du mollet apparue à la suite de travaux de jardinage. L’empâtement constaté à l’examen physique indique l’existence d’un kyste poplité. Quel examen d’imagerie pourrait étayer votre diagnostic ? L’échographie (photo 5) permet de confirmer la présence d’un kyste poplité (kyste de Baker) facilement et à faible coût10. Si une ponction s’avère justifiée sur le plan clinique, elle peut être guidée par échographie.

6

L’échographie effectuée en urgence (photo 6B) confirme la déchirure complète du tendon quadricipital. 1. L’échographie permet une excellente analyse des tendons du genou et de l’appareil extenseur en particulier. Elle est notamment indiquée dans les cas de tendinopathie patellaire (jumper’s knee), de déchirure de l’appareil extenseur et de tendinopathie de la patte d’oie11. 2. L’IRM (photo 6C) fournit le même type d’information que l’échographie, mais elle est plus coûteuse et plus difficile à obtenir en urgence. Elle permet également d’évaluer le cartilage patellaire, inaccessible à l’échographie.

PATIENT PRÉSENTANT UNE DOULEUR SOUDAINE AVEC DÉROBEMENT DU GENOU Tendon quadricipital

Déchirure

Patella

a

b

c

A. L’incidence latérale de la radiographie montre un aspect tuméfié et mal défini du tendon quadricipital (flèche). B. L’échographie permet de confirmer l’avulsion patellaire du tendon quadricipital (flèche). C. (cas de comparaison) : IRM en coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse effectuée chez un autre patient montre bien l’avulsion tendineuse (flèche).  Thomas Moser. Reproduction autorisée.

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CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR

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Dans un contexte traumatique, l’examen d’imagerie du genou commence par une radiographie lorsque les critères des règles d’Ottawa sont satisfaits et peut parfois être complétée par une tomodensitométrie ou une IRM. h Dans un contexte non traumatique, l’IRM est réservée aux patients dont la radiographie ne montre pas d’arthrose importante. h La ponction d’un kyste poplité est réservée aux formes symptomatiques avec signes compressifs locaux. h

CONCLUSION Après avoir lu le présent article de formation, le Dr Couture retient que l’IRM permet de repérer des lésions méniscales, ligamentaires et cartilagineuses, surtout dans un contexte traumatique aigu ou de blocage. L’IRM peut être remplacée par une arthrotomodensitométrie en cas de contre-indication. Dans un contexte de douleur chronique et chez des personnes plus âgées, on réserve l’IRM aux patients chez qui une radiographie avec mise en charge a permis d’éliminer une gonarthrose. // Date de réception : le 3 novembre 2016 Date d’acceptation : le 24 novembre 2016 Le Dr Thomas Moser et la Dre Véronique Freire n’ont signalé aucun conflit d’intérêts.

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