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INFILTRATIONS DU GENOU POUR QUI, QUAND, COMMENT ET AVEC QUOI ? Votre patiente de 65 ans se présente à votre cabinet pour une douleur au genou droit d’apparition progressive depuis quatre mois. Votre présomption clinique est confirmée par une radiographie des genoux avec mise en charge : gonarthrose fémorotibiale médiale droite. La patiente vous questionne sur la possibilité d’une injection dans le genou. Qu’allez-vous lui répondre ? Martin Lamontagne

POUR QUI ET QUAND ? Plusieurs types de douleur de genou peuvent nous amener à considérer une injection pour traiter le patient. Premièrement, certains patients souffrent d’affections pouvant limiter la prise d’anti-inflammatoires, que ce soit en rai­son d’antécédents d’ulcère gastrique, d’une altération de la fonction rénale, d’une hypertension artérielle mal maîtrisée ou de la prise d’un anticoagulant.

TABLEAU I

CONTRE-INDICATIONS DES INFILTRATIONS ARTICULAIRES

Absolues Présomption de processus infectieux évolutif, local ou généralisé

h

Lésion cutanée dans la zone de l’injection (cellulite, lacération, etc.)

h

Allergie aux corticostéroïdes en injection (dans le cas d’une infiltration de corticostéroïdes)

h

Par ailleurs, la prise d’anti-inflammatoires par voie orale ou l’application topique n’est parfois pas suffisante pour soulager la douleur et l’inflammation.

Trouble important de la coagulation

h

Relatives

Dans certaines situations, la physiothérapie devient difficile en raison de l’importance de la douleur. Une infiltration locale s’avère alors un traitement adjuvant intéressant pour aider le patient à progresser dans son programme d’exercices. Enfin, il s’agit parfois de la seule façon d’obtenir un soulagement prolongé de plusieurs mois quand les médicaments et la physiothérapie n’ont entraîné qu’un soulagement temporaire. Les infiltrations sont parfois contre-indiquées. Il faut bien sûr en tenir compte avant d’envisager cette option thérapeutique (tableau I1).

COMMENT LES EFFECTUER ?

INFILTRATION INTRA-ARTICULAIRE

LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES Les infiltrations intra-articulaires du genou faites sous re­ pères anatomiques constituent l’un des types d’infiltrations dont le taux de réussite de bon positionnement est le meilleur. Plusieurs techniques d’injection intra-articulaire du genou sous repères anatomiques ont été décrites : supérolatérale (photo 1), antérolatérale (photo 2a) ou antéromédiale (photo 2b) et

Anticoagulation avec RIN supra-thérapeutique

h

Prothèse (s’en remettre à l’orthopédiste)

h

Diabète mal maîtrisé (en cas d’infiltration de corticostéroïdes)

h

Hémarthrose

h

Adapté de : Mahjoub Z. Ponctionner, infiltrer ? Pas si compliqué. Le Médecin du Québec 2013 ; 48 (5) : 39-46. Reproduction autorisée.

médiale. Comme pour plusieurs autres gestes techniques en médecine, la meilleure méthode demeure celle avec laquelle le médecin est le plus à l’aise et a le plus d’expérience. Toutefois, certaines études se sont intéressées à la précision du geste en fonction de la technique utilisée. Ces études ont été effectuées sur des cadavres ou encore sous contrôle fluoroscopique ou échographique. Bien que les pourcentages diffèrent quelque peu d’une étude à l’autre, la plupart des études montre un meilleur positionnement avec la technique supérolatérale2, conformément aux résultats d’une revue systématique récente sur le sujet3.

Le Dr Martin Lamontagne, physiatre, exerce au CHUM et à la Clinique de physiatrie et de médecine du sport de Montréal. Il est professeur agrégé à la Faculté de médecine de l’Université de Montréal et est directeur du programme de résidence en médecine physique et réadaptation de l’Université de Montréal. lemedecinduquebec.org

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INFILTRATION INTRA-ARTICULAIRE DU GENOU PAR LA MÉTHODE SUPÉROLATÉRALE

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1

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4

angle. L’interligne articulaire est repéré. L’aiguille est introduite soit en latéral (technique antérolatérale) (photo 2a), soit en médial (technique antéromédiale) (photo 2b) du tendon patellaire, juste au-dessus du plateau tibial, tangentiel à celui-ci, vers le centre du genou. L’aiguille de 1,5 po de calibre 22 ou 25 (selon le produit injecté) est introduite sur toute sa longueur. Un des inconvénients de cette technique est qu’il est difficile de retirer du liquide synovial, tant pour aspirer le liquide que pour s’assurer du positionnement intra-articulaire de l’aiguille. De plus, chez certains patients, l’injection est extra-articulaire, c’est-à-dire trop antérieure dans la graisse de Hoffa, soit dans l’espace où se situent les ligaments croisés, qui sont intraarticulaires, mais extrasynoviaux. Technique médiale. Le patient est positionné de la même façon que dans la technique supérolatérale. On bascule légèrement médialement la patella. L’aiguille est introduite sous le pôle supérieur de la patella

1: Bord supérolatéral de la patella ; 2: Expansion aponévrotique du vaste latéral ; 3: Bandelette iliotibiale ; 4: Rétinaculum patellaire latéral  Martin Lamontagne. Reproduction autorisée.

Technique supérolatérale. Le patient est en décubitus dorsal, le genou légèrement fléchi. Une serviette roulée, positionnée dans le creux poplité du patient, permet de bien détendre le quadriceps et d’obtenir un angle de flexion adéquat. L’entrée de l’aiguille s’effectue aux deux tiers supérieurs de la patella (photo 1). La patella est subluxée latéralement avec l’autre main pour mieux définir les repères anatomiques. L’aiguille pénètre de façon parallèle au plan de la table sur la totalité de sa longueur (1,5 po). Dans le cas d’une simple infiltration de cortisone, une aiguille de calibre 25 est suffisante. Pour faire une ponction de liquide synovial ou une injection d’acide hyaluronique, une aiguille de plus gros calibre (calibre 21 ou 22) est recommandée. Il faut tenter systématiquement d’aspirer du liquide avant d’injecter le produit actif. En plus d’offrir davantage de précision, cette technique permet de ponctionner du liquide synovial avant l’injection de manière à confirmer à coup sûr le positionnement intraarticulaire de l’aiguille. La ponction va aussi assécher le genou et permettre une analyse ultérieure du liquide synovial. Technique antérieure. Le genou est fléchi à 90 degrés. Le patient peut être assis, les jambes pendantes au bout de la table ou en décubitus dorsal, les genoux fléchis dans le même

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Infiltration intra-articulaire du genou sous repères écho­gra­ phiques. Bien que le genou soit l’une des régions anatomi­ques où l’infiltration intra-articulaire sous repères anatomiques présente le meilleur taux de bon positionnement, de 10 % à 20 % des injections sont effectuées en extra-articulaire, selon la tech­nique préconisée et l’expérience du médecin3. Il est alors préférable que les médecins procèdent à l’infiltration sous contrôle échographique, pour autant qu’il soit formé à l’utilisation de l’échographie. Il s’agit d’obtenir une image en coupe transversale du recessus sous-quadricipital (au-dessus de la patella) et de repérer le liquide articulaire qui s’y trouve. Par la suite, l’aiguille est introduite par voie latérale et en visualisation directe, et le biseau de l’aiguille est amené dans ce recessus (zone anéchogène). Le médecin procède alors à l’injection à cet endroit (c’est-à-dire en intra-articulaire). Devant l’absence d’épanchement, on peut recourir à d’autres techniques d’infiltration intra-articulaire sous échographie. Leur description dépasse cependant le cadre du présent article. Les différentes complications possibles des infiltrations, les techniques générales d’infiltration et les recommandations générales à respecter dans les jours suivant l’injection ne se­ront pas abordées ici puisqu’elles ont déjà fait l’objet de trois arti­cles récents du Médecin du Québec1,4,5.

AVEC QUOI ?

DÉRIVÉS DE CORTISONE La cortisone, un puissant anti-inflammatoire et immunodépresseur, est le produit le plus utilisé. Elle peut être employée en présence de tout processus inflammatoire non infectieux touchant le genou, comme une gonarthrose ou toute

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2

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INFILTRATION INTRA-ARTICULAIRE DU GENOU PAR LA MÉTHODE ANTÉRIEURE

1

2

2

a

1

b

2a. Méthode antérolatérale : 1 : Rebord latéral du tendon patellaire ; 2 : Plateau tibial latéral ; 2b. Méthode antéromédiale : 1 : Rebord médial du tendon patellaire ; 2 : Plateau tibial médial  Martin Lamontagne. Reproduction autorisée.

synovite dans un contexte de maladie inflammatoire (poly­ arthrite rhumatoïde, spondylarthropathie séronégative, arthropathie microcristalline, etc.). Son indication principale demeure cependant une gonal­gie liée à une arthrose du genou, bien que son utilisation reste contro­versée. Certaines études, qui portaient sur du cartilage sain, ont en effet montré des effets néfastes potentiels sur le cartilage. Une revue systématique récente parle plutôt d’effets bénéfiques à faible dose et nuisibles à forte dose3. Or, une inflammation chronique dans une articulation peut s’avérer très néfaste et toxique pour le cartilage à cause de la sécrétion d’enzymes protéolytiques. La réduction de cette inflammation pourrait éviter des dommages supplémentaires au cartilage. Deux études portant sur ce problème n’ont pas permis de mettre en évidence des effets positifs ou négatifs des infiltrations répétées de cortisone sur le cartilage du genou chez des patients souffrant de gonarthrose6,7. Ainsi, il n’existe pas actuellement de preuve formelle que ces injections préviennent la détérioration du cartilage articulaire ou l’induisent ni qu’elles accélèrent la dégradation du cartilage en cas d’arthrose du genou. De plus, l’infiltration de cortisone n’est pas seulement logique dans un genou comportant un épanchement intraarticulaire, elle peut également être utile lorsqu’il y a peu ou pas d’épanchement. Une meilleure compréhension du processus phy­sio­pathologique de la gonarthrose montre que l’inflamma­tion est beaucoup plus importante qu’on semblait le croire auparavant.

lemedecinduquebec.org

La cortisone constitue un produit injectable de première in­ten­tion pour traiter la gonarthrose. Comme pour bien d’au­ tres trai­te­ments, la réponse du patient est difficile à prédire, mais elle est bonne pour une majorité de patients pendant quel­ques mois. Les plus récentes recommandations de l’American College of Rheumatology, publiées en 2012, préconisent des infiltrations de cortisone dans le traitement des symptômes de la gonarthrose8. Le produit recommandé pour l’injection intra-articulaire demeure l’acétonide de triamcinolone (Kenalog), étant donné qu’il est moins soluble et qu’il possède la plus longue demi-vie intra-articulaire de tous les corticostéroïdes en injection. La dose est habituellement de 40 mg. Pour diminuer les risques d’infection, le recours à des fioles unidoses est conseillé. Quant à la fréquence d’injection, aucune étude spécifique ne répond à cette question. Les experts recommandent cependant généralement de se limiter à trois ou quatre injections par année dans une même région anatomique. Très courante par le passé, notamment pour obtenir un effet de dilution, l’injection intra-articulaire concomitante d’un agent anesthésiant est de plus en plus évitée à cause de son effet chondrotoxique bien établi9. On lui préfère la solution normale saline à 0,9 %. Ainsi, 1 ml de triamcinolone (Kenalog) à une concentration de 40 mg/ml peut être dilué dans 2 ml de solution normale saline à 0,9 % pour un volume injectable total de 3 ml.

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TABLEAU II

téristiques (tableau III11). Bien que certaines études aient tenté d’établir la supériorité de certains produits, la comparaison demeure difficile. Par conséquent, il n’y a pas de recommandations formelles à cet égard.

MÉCANISMES D’ACTION PRÉSUMÉS DE L’ACIDE HYALURONIQUE EXOGÈNE10

Promotion de la sécrétion d’acide hyaluronique endogène

h

Augmentation de la synthèse des protéines de la matrice extracellulaire

h

Inhibition des médiateurs pro-inflammatoires

h

Action avec les nocicepteurs articulaires mécanosensibles

h

Alternance de la fonction de certaines cellules immunes

h

Effet chondroprotecteur in vivo et dans les modèles animaux

De plus, les commentaires sur l’efficacité et l’emploi de l’acide hyaluronique varient aussi beaucoup d’un guide de pratique à l’autre, possiblement parce que les revues systématiques et les méta-analyses sur le sujet donnent également des résultats contradictoires. Parmi les organismes qui le recommandent, notons l’American Medical Society for Sports Medicine12.

h

ACIDE HYALURONIQUE Également appelée « traitement de viscosuppléance », l’injection d’acide hyaluronique est utilisée au Québec depuis bientôt une vingtaine d’années. L’acide hyaluronique est un constituant naturel du liquide synovial. L’arthrose se caractérise par une diminution de la taille et de la concentration des molécules d’acide hyaluronique endogènes10. Les mécanismes d’action de ce type d’injection diffèrent de ceux de la cortisone. Plusieurs ont été décrits pour en expliquer l’efficacité (tableau II10). La première et principale indication de l’acide hyaluronique demeure la gonarthrose. La majorité des études sur ce traitement ont d’ailleurs porté sur la gonarthrose. Il existe plusieurs produits sur le marché possédant chacun leurs propres carac-

TABLEAU III

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Les injections d’acide hyaluronique sont fréquemment utilisées de nos jours et comportent très peu d’effets indésirables. L’effet le plus connu demeure une synovite pseudoallergique survenant à la suite de l’injection de certains produits. L’avantage principal de l’acide hyaluronique sur la cortisone est sa durée d’action qui peut varier en moyenne de six à douze mois. Son efficacité est fonction de la gravité de l’atteinte, car la réponse demeure supérieure en cas d’arthrose légère ou modérée.

INJECTION DE PLASMA RICHE EN PLAQUETTES Le plasma riche en plaquettes est un concentré de plaquettes sanguines autologues. Après une prise de sang, on procède à la centrifugation de l’échantillon afin d’obtenir un plasma riche en plaquettes. Les plaquettes contiennent de nombreux facteurs de croissance ayant un effet bénéfique potentiel sur le cartilage et l’articulation13 (tableau IV18-20). D’abord employé pour soigner les tendinopathies chroniques de manière à sti­ mu­ler le processus de cicatrisation locale, le plasma riche en

COMPARAISON DES PRINCIPALES PRÉPARATIONS D’ACIDE HYALURONIQUE OFFERTES AU QUÉBEC11 Durolane

Monovisc

NeoVisc

Synvisc

Préparation

Acide hyaluronique* stabilisé (NASHA)

Acide hyaluronique réticulé

Hyaluronate de sodium à 1 %

Hylan G-F-20

Indication

Arthrose (hanche, genou, cheville, doigt et orteil)

Gonarthrose

Remplacement du liquide synovial après une arthrocentèse

Arthrose (genou, hanche, cheville et épaule)

Administration

Une seule injection

Une seule injection

Une seule injection

Une seule injection

Volume

3 ml

4 ml

6 ml

6 ml

Concentration d’acide hyaluronique

20 mg/ml

20 mg/ml

10 mg/ml

8 mg/ml

Modifié chimiquement

Non

Non

Oui

Oui

Quantité d’acide hyaluronique par injection

60 mg

80 mg

60 mg

48 mg

Poids moléculaire (kDa)

. 90 000

2900

1603

6000

Source

Non aviaire

Non aviaire

Non aviaire

Aviaire

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plaquettes a été plus récemment étudié dans le traitement de la gonarthrose. Plusieurs études contrôlées, revues sys­ téma­tiques et méta-analyses ont déjà été publiées sur ce trai­­tement, bien qu’il soit nouveau. Les résultats vont tous dans le même sens et semblent indiquer une efficacité légèrement supérieure et plus durable sur la douleur et la fonction comparativement aux injections d’acide hyaluronique. Les résultats semblent supérieurs chez des patients de moins de 50 ans souffrant d’arthrose légère. Son effet pourrait perdurer jusqu’à deux ans14. Il reste à vérifier si ce traitement a un effet direct de chondroprotection chez l’humain. Il s’agit d’un traitement simple, dépourvu d’effets indésirables importants. Pour l’instant, il s’agit d’un traitement de dernière intention, mais qui pourrait un jour être utilisé plus précocement dans la pyramide thérapeutique.

CELLULES SOUCHES Le recours aux cellules souches constitue une option nouvelle, mais prometteuse, notamment contre l’arthrose. Il consiste à prélever des cellules souches de la moelle osseuse (par biopsie au niveau de la crête iliaque) ou encore dans le tissu adipeux par tumescence. Par la suite, les cellules souches sont extraites par un processus de centrifugation, puis injectées, tout comme le plasma riche en plaquettes, dans l’articulation. Les données préliminaires sont très prometteuses, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour vraiment bien évaluer le pouvoir régénérateur des cellules souches15-17.

INFILTRATION EXTRA-ARTICULAIRE

INFILTRATION DE CORTISONE Il existe peu d’indications d’infiltrations du genou en cas d’affections extra-articulaires. Les recommandations préconisent d’éviter toute infiltration de cortisone en présence de tendinopathies patellaire ou quadricipitale étant donné le risque non négligeable de rupture de ces tendons porteurs. Dans de rares situations, en présence d’une indication bien établie et d’une intervention idéalement guidée par échographie, il est possible d’envisager une infiltration de cortisone péritendineuse dans un cas de tendinopathie distale ou de bursite des ischiojambiers ou encore de tendinopathie ou de bursite de la patte d’oie. Une bursite prépatellaire et un syndrome de la bandelette iliotibiale réfractaire figurent également parmi les problèmes pour lesquels une infiltration peut être bénéfique. Pour les infiltrations périarticulaires, la méthylprednisolone (Depo-Medrol), plus soluble, est préférable, car elle diminue le risque de décoloration de la peau et d’atrophie cutanée.

INJECTION DE PLASMA RICHE EN PLAQUETTES L’indication principale de l’injection de plasma riche en plaquettes est le traitement des tendinopathies chroniques. Au niveau du genou, la plus fréquente et la plus étudiée est la tendinopathie patellaire. Les plaquettes sanguines contiennent

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TABLEAU IV

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MÉCANISMES D’ACTION POTENTIELS DES INJECTIONS DE PLASMA RICHE EN PLAQUETTES18-20

Augmentation de la viabilité et de la prolifération des chondrocytes

h

Augmentation de la prolifération des cellules mésenchymales

h

Augmentation de la sécrétion d’acide hyaluronique endogène

h

Inhibition partielle de certaines cytokines cataboliques

h

Augmentation de la capacité de synthèse des chondrocytes • Activation accrue de l’expression de gènes • Production de protéoglycanes • Dépôt de collagène de type II h

différents facteurs de croissance dont l’action peut stimuler une cicatrisation du tissu conjonctif. Le recours au plasma riche en plaquettes demeure restreint aux cas réfractaires n’ayant pas répondu au traitement conservateur, notamment à un protocole de renforcement excentrique. Pour des raisons de prévalence, les études sur leur efficacité portent surtout sur le traitement des tendinopathies patellaires. Les résultats sont positifs, mais aucune étude contre placebo n’a été publiée sur le sujet. Cette injection sert parfois à soigner d’autres types de tendinopathies chroniques du genou (comme la tendinopathie quadricipitale) après un échec des traitements conservateurs. Pour l’instant, ce type d’injection n’est pas couvert par le ré­gime d’assurance maladie du Québec et demeure onéreux, ce qui en limite l’accès. De plus, la convalescence chez le spor­tif ou la personne faisant un travail physique est souvent longue, s’échelonnant sur quelques semaines à quel­ques mois, selon le cas. Enfin, ce type de technique d’infiltration doit être suivi d’un protocole de réadaptation rigoureux.

CELLULES SOUCHES Le principe appliqué à la gonarthrose, expliqué précédemment, peut aussi être utilisé dans les cas de tendinopathies.

RETOUR SUR L’AMORCE ET CONCLUSION Après discussion avec votre patiente, elle comprend mieux les effets potentiels d’une injection dans le genou et accepte que vous procédiez à l’infiltration de cortisone, les objectifs étant clairs et la technique employée étant peu risquée. Vous la dirigez également en physiothérapie pour qu’elle suive un bon programme d’exercices. Vous avez confiance que vous diminuerez sa douleur et améliorerez sa fonction. En conclusion, lorsque l’indication est bien établie, les infiltrations de différents produits et de différentes substances dans

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le genou demeurent justifiées et efficaces. Toutefois, elles ne doivent jamais constituer le seul traitement et doivent toujours s’inscrire dans un plan de traitement plus global. // Date de réception : le 5 novembre 2016 Date d’acceptation : le 5 décembre 2016 Le Dr Martin Lamontagne a été conférencier pour le compte de Purdue et de Pendopharm de 2014 à 2016. Il a été membre du comité consultatif de Sanofi et de Pendopharm en 2015 et en 2016.

BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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9. 10. 11.

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Le Médecin du Québec, volume 52, numéro 6, juin 2017

CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR Les études montrent que la technique supérolatérale accroît la précision lors d’une infiltration intra-articulaire dans le genou. h Il n’existe actuellement pas de preuves formelles que les injections de dérivés de cortisone ont des effets positifs ou négatifs sur le cartilage en cas de gonarthrose. h L’infiltration ne peut jamais constituer le seul traitement et doit toujours s’inscrire dans un plan de traitement plus global. Il s’agit d’un très bon traitement adjuvant. h

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