Conflits d d’intérêts intérêts

Comité d’élaboration d élaboration Dre Francine Borduas,, médecin de famille,, Québec Dr Richard Blanchet, médecin de famille, expert en médecine du sport, Québec Dr David Dixon, médecin de famille, Ontario Dre Lisa Fischer, médecin de famille, experte en médecine du sport, Ontario

Lésions courantes chez les sportifs p du dimanche L’ÉPAULE LE GENOU

Lésions courantes chez les sportifs p du dimanche L’ÉPAULE

Objectifs d’apprentissage d apprentissage p p A la fin de cette activité,, le participant sera en mesure : – de recueillir l’anamnèse et de pratiquer un h i é sur lla d l à l’é l examen physique axé douleur l’épaule; – d’utiliser l’imagerie diagnostique de façon pp p ; et appropriée; – d’émettre les recommandations appropriées quant à la médication et au traitement.

Un bon questionnaire et un examen rapide et ciblé de l’épaule vous guideront vers un bon diagnostic. Voici comment faire…

Questionnaire Douleur à ll’épaule épaule Où est la douleur? Quel a été l’élément déclencheur? Quel mouvement provoque ou intensifie la douleur? g l’épaule, p , avez-vous Quand vous bougez mal? Est-ce que la douleur est reproduite par les l mouvements d du cou? ?

Éléments clés à identifier Localisation / irradiation Élément déclencheur Confirmer que la douleur origine bien de l’épaule

Douleur à l’épaule Origines

Origines possibles de la douleur irradiant à l’épaule p

Localisation de la douleur et irradiation Où est la douleur? Douleur sur la face externe – Syndrome d’accrochage y g – Tendinite de la coiffe des rotateurs

p Douleur face postérieure – Face postérieure ou omoplate, avec ou sans irradiation au-delà du coude, suggérant une origine cervicale

Image de

Localisation de la douleur et irradiation (suite) Où est la douleur? Douleur antérieure – Tendinite de la longue portion du biceps g p p – Atteinte acromioclaviculaire – Instabilité antérieure

Douleur profonde – – – –

Instabilité Labrum (bourrelet glénoïdien) Polyarthrite rhumatoïde A th Arthrose

Image de

Anatomie Clavicule Ligament ga e t ttrapézoïde apé o de Et ligament conoïde, quifont partie du ligament coraco-claviculaire

Acromion Ligament coraco-acromial Tendon e do supra-épineux sup a ép eu (coupé)

Ligamentt transverse Li t supérieur de la scapula et incisure supra-scapulaire

Ligament coraco-huméral Tubercules majeur et mineur de l’humérus

Processus coracoïde

Gaine synoviale intertuberculaire (communicant avec la cavité synoviale)

Communications de la bourse subtendineuse du muscle subscapulaire

Tendon subscapulaire (coupé) Tendon e do biceps b ceps b brachial ac a (chef long)

Ligaments capsulaires

Le pointillé indique la position de la bourse subtendineuse d muscle du l subscapulaire

Anatomie – vue en plongée Ligament coraco-claviculaire

Tendon Ligament conoïde Processus supra-épineux Ligament trapézoïde coracoïde Tendon T d subscapulaire Tendon infra-épineux Tendon petit rond

Acromion Clavicule Muscle subscapulaire Muscle supra-épineux Muscle infra-épineux

Ligament coraco-acromial É Épine de la scapula Bord supérieur de la scapula

Comment faire un examen rapide p et ciblé de l’épaule? C’est ce que nous allons tenter de vous démontrer.

Examen rapide et ciblé de l’épaule Résumé 1. Inspection p –

Atrophie, position de l’omoplate, etc.

2. Colonne cervicale –

Mouvements examen neurovasculaire Mouvements,

3. Manœuvres d’accrochage – – – –

Arc douloureux Neer Hawkins Yocum

4 Mouvements passifs 4. – – –

Rotation externe (patron capsulaire) Abduction (mouvement scapulothoracique) Rotation interne (main derrière le dos)

Examen rapide et ciblé de l’épaule Résumé (suite) 5. Intégrité g de la coiffe des rotateurs : – Sus-épineux : Jobe (cannette vide) – Sous-épineux : rotation externe résistée (45o) – Sous-scapulaire Sous scapulaire : lift-off lift off test (Gerber) et bear hug test

6. Longue portion du biceps : – Palpation – Speed (palm test)

7 Articulation acromioclaviculaire : 7. – Palpation – Test du foulard Test pour stabilité

Examen rapide et ciblé de l’épaule Résumé (suite) 8. Instabilité – –

Appréhension Relocalisation

9 Test pour labrum 9. –

O’Brien

Examen rapide et ciblé de l’épaule Résumé (suite) p de temps, p , un médecin Dans un court laps de famille est en mesure de faire un examen ciblé de l’épaule qui oriente le diagnostic diagnostic. Des manœuvres/tests complémentaires peuvent être faits pour augmenter la sensibilité et la spécificité de l’examen.

Sensibilité et spécificité des

Sensibilité et spécificité

Sus-épineux

Spécificité

Sous-scapulaire

Sousépineux rotation externe (45°)

Lift-off (Gerber)

44 %¹

42 %¹

100 %² 18 %¹

60 %¹

90 %¹

90 %¹

100 %² 100 %¹

92 %¹

Jobe (empty can)

Sensibilité

Sousépineux

EMG 1 = rupture partielle 2 = rupture t complète lèt EMG = électromyogramme

Full can

X

X

Lift-off résisté

X

Bear hug

Choix de cas Tendinite de la coiffe des rotateurs et rupture C Capsulite lit Atteinte acromioclaviculaire Arthrose de la colonne cervicale

Examen de l’épaule en 2 minutes

Le cas de M. Champion

M Champion Le cas de M. 54 ans Douleur sur la face externe de l’épaule droite depuis 3 jours – Apparue après avoir joué au tennis

La douleur se manifeste surtout quand il fait son service au tennis tennis. Douleur la nuit lorsqu’il bouge l’épaule – Incapable p de p placer son bras sous l’oreiller

Pas d’antécédent particulier 1er épisode – Fait du sport à l’occasion

Que vous attendez-vous à trouver p et du cou? à l’examen de l’épaule

Examen de M. M Champion 1. Inspection p : normale 2. Colonne cervicale : – g : + ((Neer, arc)) 3. Manœuvres d’accrochage 4. Mouvements passifs : – Rotation externe de l’épaule : normale – Abduction : complète avec mouvement scapulothoracique normal – Rotation interne : faible douleur

Vidéo sur

Examen de M. M Champion 5. Intégrité g de la coiffe des rotateurs : – Jobe : douloureux (cannette vide) mais aucune faiblesse – Rotation R i externe résistée é i é : normale l – Lift-off test (bear hug) : –

6 Longue portion du biceps : normale 6. (palpation et Speed) 7. Acromioclaviculaire : normale (palpation et foulard) Vidéo sur

Quel est votre diagnostic?

Recommandations et plan de traitement Choix investigation/ traitement

Détails

AINS/analgésiques

Oui? Non? Combien de temps?

Posture/exercices

Lesquels? Cesser en présence de douleur?

Imagerie/ Radiographie

Quand? Pourquoi? Quel type?

Physiothérapie

Quand? Combien de temps?

Infiltration

Quand? Précautions?

Recommandations

M Champion Recommandations pour M. AINS/coxib :

– Courte durée – Déterminer si facteurs de risque GI

Antécédent d’ulcère compliqué

13,5

Multiples AINS

9,0

Fortes doses d’AINS

7,0

Anticoagulant

64 6,4

Antécédent d’ulcère non compliqué

6,1

Âge > 70 ans

5,6

ISRS

3,6

Stéroïdes

2,2 0

5

10

Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque de complications ulcéreuses ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine

15

Lignes directrices pour l’emploi des AINS/coxibs Pas de risque GI élevé Pas d’AAS Avec AAS

Risque GI élevé

AINS non sélectif seul*

Coxib AINS non sélectif + IPP

Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP**

Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP**

* Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d’effets d effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro gastro-intestinal intestinal AAS : acide acétylsalicylique IPP : inhibiteur de la pompe à protons

M Champion Recommandations pour M. Postures : – Éviter d’élever les bras au-dessus de la tête (p. ex., se coucher le bras sous l’oreiller)

Exercices : – Étirements à l’aide d’un élastique pour abaisser la tête humérale et renforcer la musculature

Imagerie : – Radiographie de l’épaule ( et vue en Y ) si douleur persistante – Rechercher calcifications, acromion en crochet, espace acromiohuméral ≤ 6 mm si rupture chronique h i d de lla coiffe iff d des rotateurs t t

Anatomie – vue en Y Ligament coraco-acromial Acromion Tendon supra-épineux ( (adhérent à la capsule) p ) Bourse subdeltoïdienne Tendon infra-épineux (adhérent à la capsule) Cavité glénoïdale (cartilage) Tendon petit rond (adhérent à la capsule) Membrane synoviale (coupée) Ouvertures de la bourse subtendineuse du muscle subscapulaire

Processus coracoïde Ligament coraco-huméral Tendon du biceps brachial (chef long) Ligament gléno-huméral supérieur Tendon subscapulaire (adhérent à la capsule) Ligament gléno-huméral moyen Ligament gléno-huméral inférieur

Retour à la

Radiographie et calcifications p y p q De 3 à 20 % des épaules asymptomatiques présentent des calcifications Symptômes si > 1,5 cm Durée des symptômes aigus ≈ 3 semaines (phase de résorption) Les symptômes de douleur chronique disparaissent spontanément en quelques mois ou années (jusqu’à (jusqu à 15 ans!)

Radiographie et calcifications Traitement : – Conservateur • • • • • •

70 % OK à 49 mois 82 % des calcifications disparaissent à 104 mois. Acétaminophène AINS/coxib ((courte durée)) Lavage et (ou) cortisone Thérapie par ondes de choc à faible degré d’énergie

M Champion Recommandations pour M. y p Physiothérapie – Courte durée : actif, exercices fonctionnels c. modalités seulement – Stabilisation scapulaire, coiffe des rotateurs

Infiltration (injection sous-acromiale c. intra-articulaire) : – Option O ti sii évolution é l ti non ffavorable bl – Précaution en présence de diabète – Précaution avec prise de warfarine

Résumé pour tendinite Traumatisme identifiable Manœuvres d’accrochage positives Mouvements complets ou presque Tests d’intégrité de la coiffe, douleur sans faiblesse Radiographie (et vue en Y) si nécessaire Traitement a te e t co conservateur se ateu

Et si…

Et si si... … il avait rupture p de la coiffe,,

comment la reconnaître et la a superviser supe se co correctement? ecte e t

Rupture de la coiffe des rotateurs Histoire et évolution clinique q : – Rechercher des antécédents de traumatisme (c. âge) – Considérer une rupture de la coiffe si mauvaise réponse au traitement conservateur – Première luxation de l’épaule l épaule chez un patient âgé de plus de 40 ans → incidence élevée de rupture de la coiffe

Rupture de la coiffe des rotateurs (suite) Examen p physique y q : – Les manœuvres de la coiffe contre résistance sont anormales • Jobe J b pour lle sus-épineux é i • Rotation externe résistée pour le sous-épineux Lift-off off test (bear hug) pour le sous-scapulaire sous scapulaire • Lift

Rupture de la coiffe des rotateurs Imagerie g : Radiologie – Un espace acromiohumérale ≤ 6 mm indique une rupture chronique de la coiffe

Échographie : – Aussi fiable que la résonnance magnétique mais dépend fortement du radiologiste

Résonnance magnétique : – Outil diagnostique à la fine pointe (os et tissus) • Tendinose jusqu’à rupture complète • Labrum → arthro-IRM • IRM et arthro-IRM limitées à cause des coûts et de l’accessibilité

Rupture de la coiffe des rotateurs Traitement p Référence en orthopédie : – Sportif (ou autre) avec rupture aigüe de la coiffe avec degré de fonctionnement antérieur adéquat (< 3 mois) – Échec au traitement conservateur

Résumé pour la rupture de la coiffe des rotateurs g c. chronique q Traumatisme aigu Faiblesse plus fiable que la douleur lors des tests pour l’intégrité de la coiffe Manœuvres d’accrochage positives g p ((chronique) q ) Radiographie Orthopédie au besoin

Retour au choix

Cas de M. Raideur

Cas de M M. Raideur M. Raideur,, 57 ans,, vous dit… … qu’il a une douleur à l’épaule depuis plusieurs mois et qu’il lui est de plus en plus difficile de bouger son épaule; … qu’il ressent de plus en plus de douleur ett de d raideur; id … qu’il est incapable de faire un service au tennis; et … qu’il arrive à frapper la balle par en dessous dessous.

Que vous attendez-vous à trouver p et du cou? à l’examen de l’épaule

Examen physique de l’épaule et du cou de M. M Raideur 1. Inspection p : normale 2. Colonne cervicale : normale ou extension diminuée 3. Manoeuvres d’accrochage – –

Neer :  flexion Arc :  abduction

Vidéo sur

Examen physique de l’épaule et du cou de M. M Raideur 1. Mouvements passifs p – –

Rotation externe :  à 0° Mouvement scapulothoracique : perturbé ++

2. Tests d’intégrité de la coiffe – – –

Jobe : + (douleur) Rotation externe résistée : douleur Lift-off (bear hug) : douleur

Vidéo sur

Quel est votre diagnostic?

Comment traitez-vous la capsulite?

Capsulite Traitement : – Ordonnance : analgésique – aucune influence sur l’évolution (acétaminophène, AINS/coxib, opioïdes) – Plus efficace : physiothérapie + infiltration intraarticulaire sous scopie – Traiter les causes sous-jacentes, si indiqué (diabète)

M Raideur Recommandations pour M. AINS/coxib:

– Courte durée – Déterminer si facteurs de risque GI

Antécédent d’ulcère compliqué

13,5

Multiples AINS

9,0

Fortes doses d’AINS

7,0

Anticoagulant

64 6,4

Antécédent d’ulcère non compliqué

6,1

Âge > 70 ans

5,6

ISRS

3,6

Stéroïdes

2,2 0

5

10

Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque de complications ulcéreuses ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine

15

Lignes directrices pour l’emploi des AINS/coxibs Pas de risque GI élevé Pas d’AAS Avec AAS

Risque GI élevé

AINS non sélectif seul*

Coxib AINS non sélectif + IPP

Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP**

Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP**

* Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d’effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro-intestinal AAS : acide acétylsalicylique IPP : inhibiteur de la pompe à protons

Résumé pour la capsulite Douleur diffuse ((semaines à mois)) Insidieuse, nocturne et diurne La mobilité diminue progressivement Patron capsulaire (rotation externe, abduction,, rotation interne)) Médication : analgésiques Physiothérapie ys ot é ap e et infiltration t at o intra-articulaire t a a t cu a e sous scopie Retour au choix

Le cas de M. Patin

Histoire de M M. Patin 32 ans Douleur à la face antéro-supérieure de l’épaule droite S’est heurté à la bande de la patinoire, l’épaule en premier, lors d’une chute durant un match de h hockey deux jjours t hd k il y a d A continué à jouer à la suite de ce traumatisme

Que vous attendez-vous à trouver p et du cou? à l’examen de l’épaule

Examen physique du cou et de l’épaule l épaule de M M. Patin Inspection p :p petit g gonflement antéro-supérieur p Colonne cervicale : normale Manœuvres d’accrochage – –

Neer : douloureux Arc douloureux : normal

Mouvements passifs : normaux (rotation externe, abduction, bd ti rotation t ti iinterne) t ) Tests d’intégrité de la coiffe des rotateurs : normaux (Jobe, rotation externe résistée, lift-off, bear hug) Articulation acromioclaviculaire : – –

Douleur à la palpation Test du foulard : positif

Vidéo sur

Quel est votre diagnostic?

Recommandations et plan de traitement Choix investigation/ traitement

Détails

AINS / analgésiques

Oui? Non? Combien de temps?

Posture/exercices

Lesquels? Cesser en présence de douleur?

Imagerie/radiographie

Quand? Pourquoi? Quel type?

Physiothérapie

Quand? Combien de temps

Infiltration

Quand? Précautions

Recommandations

Recommandations pour M. Patin (suite) p , AINS/coxib Glace,, acétaminophène, courte durée – Déterminer les risques de complications di ti ((gastroprotection t t ti à é l ) digestives évaluer)

Écharpe pour confort Physiothérapie Ph i thé i Retour au jeu dans 1 à 4 semaines (grade 1 et 2) 2), selon la douleur Taping par le physiothérapeute

Facteurs de risque de complications GI associées aux AINS 13,5 3,5

Antécédent d d’ulcère ulcère compliqué Multiples AINS

9,0

Fortes doses d’AINS

7,0

Anticoagulant

6,4

Antécédent d’ulcère non compliqué

6,1

 > 70 ans Âge

5,6

ISRS

3,6

Stéroïdes

2,2 0

5 10 Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque de complications ulcéreuses

ISRS = inhibiteur i hibit sélectif él tif d du recaptage t d de lla sérotonine é t i

15

Lignes directrices pour l’emploi des AINS/coxibs Pas de risque GI élevé Pas d’AAS Avec AAS

Risque GI élevé

AINS non sélectif seul*

Coxib AINS non sélectif + IPP

Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP**

Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP**

* Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d’effets d effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro-intestinal gastro intestinal AAS : acide acétylsalicylique IPP : inhibiteur de la pompe à protons

Grade radiologique de l’entorse acromioclaviculaire Grade I : douleur localisée,, aucun déplacement Grade II : douleur localisée, déplacement < 50 % Grade III : douleur localisée, déplacement > 50 % → diriger vers un orthopédiste di i th édi t Grade IV, V et VI : déplacement +++, peau étirée → diriger vers un orthopédiste

Résumé pour entorse acromioclaviculaire g ou chronique q Traumatisme aigu Trauma sur la face latérale de l’épaule Douleur à la palpation de l’AC l AC Test du foulard positif Mouvements peu limités

Retour au choix

Le cas de M. Gaston

M Gaston Histoire de M. g 74 ans,, golfeur Douleur à la face postérieure de l’épaule droite apparue après une partie de golf il y a quelques jours Aucune irradiation Raideur matinale pendant 30 minutes Douleur intensifiée lorsqu’il joue au golf Le patient prend une statine et de l’AAS pour sa protection cardiovasculaire

Que vous attendez-vous à trouver p et du cou? à l’examen de l’épaule

Examen physique du cou et de l’épaule l épaule de M M. Gaston p yp Inspection : cyphose dorsale Colonne cervicale : – La rotation à droite reproduit la douleur p (postérieure et proximale). – Diminution de l’extension

Manœuvres d’accrochage : – (Neer, arc)

Vidéo sur

Examen physique du cou et de l’épaule l épaule de M M. Gaston (suite) p Mouvements p passifs : complets avec mouvements scapulothoraciques normaux Intégrité de la coiffe des rotateurs : normaux (Jobe, rotation externe, lift-off) Articulation acromioclaviculaire : normale Examen neurologique des membres supérieurs : normal

Vidéo sur

Quel est votre diagnostic?

Recommandations et plan de traitement Choix investigation/ traitement

Détails

AINS / analgésiques

Oui? Non? Combien de temps?

Posture/exercices

Lesquels? Cesser en présence de douleur?

Imagerie/radiographie

Quand? Pourquoi? Quel type?

Physiothérapie

Quand? Combien de temps

Infiltration

Quand? Précautions

Recommandations

Recommandations pour M M. Gaston Chaleur locale,, acétaminophène p AINS/coxib : courte durée – Vérifier la tension artérielle – Vérifier les risques de complications digestives (association avec un IPP à évaluer)

Respecter la douleur Physiothérapie

Recommandations pour M M. Gaston Imagerie g : radiographie g p de la colonne cervicale si douleur persistante ou signes périphériques Infiltration : non indiquée

Facteurs de risque de complications GI associées aux AINS 13,5 3,5

Antécédent d d’ulcère ulcère compliqué Multiples AINS

9,0

Fortes doses d’AINS

7,0

Anticoagulant

6,4

Antécédent d’ulcère non compliqué

6,1

 > 70 ans Âge

5,6

ISRS

3,6

Stéroïdes

2,2 0

5 10 Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque de complications ulcéreuses

ISRS = inhibiteur i hibit sélectif él tif d du recaptage t d de lla sérotonine é t i

15

Lignes directrices pour l’emploi des AINS/coxibs Pas de risque GI élevé Pas d’AAS Avec AAS

Risque GI élevé

AINS non sélectif seul*

Coxib AINS non sélectif + IPP

Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP**

Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP**

* Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d’effets d effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro-intestinal AAS : acide acétylsalicylique

Résumé pour l’arthrose de la colonne cervicale p La colonne cervicale reproduit la douleur (postérieure et proximale) Manœuvres d’accrochage, mouvements passifs et tests de l’intégrité de la coiffe des rotateurs : normaux Imagerie de lla colonne I i : radiographie di hi d l cervicale si douleur persistante ou ssignes g es pé périphériques p é ques Traitement conservateur Retour au choix

Examen rapide et ciblé de l’épaule en 2 minutes

2 min 35 s.

Retour au choix

Fin du module

Veuillez remplir le formulaire d’évaluation! Merci

Examen rapide et ciblé de l’épaule Résumé – vidéos 1.

Inspection

2.

Colonne cervicale

–

Palpation

3.

Manœuvres d’accrochage

–

Speed test (palm test)

– Arc douloureux

6.

7.

– Neer

4.

Articulation acromioclaviculaire

– Hawkins

–

P l ti Palpation

– Yocum

–

Test du foulard

Mouvements passifs

8.

Instabilité

– Rotation externe

–

Appréhension

– Abduction

–

Relocalisation

– Rotation interne

5.

Longue portion du biceps

Intégrité de la coiffe d rotateurs des t t – Jobe (cannette vide)

9.

Test pour labrum O’Brien

10. Examen complet – 2 minutes

– Rotation externe résistée – Lift-off test ((Gerber)) – Bear hug test

R t Retour M M. Ch Champion i

R t Retour M M. Patin P ti

Inspection

Retour a l’introduction

Retour au résumé

Colonne cervicale

Retour a l’introduction

Retour à

Mouvements passifs Rotation externe

Retour a l’introduction

Retour à

Mouvements passifs Abduction

Retour a l’introduction

Retour à

Mouvements passifs Rotation interne

Retour a l’introduction

Retour à

Manœuvres d’accrochage Arc douloureux

Retour a l’introduction

Retour à

Manœuvres d’accrochage Neer

Retour a l’introduction

Retour à

Manœuvres d’accrochage Hawkins

Retour a l’introduction

Retour à

Intégrité de la coiffe des rotateurs Jobe – cannette vide (sus-épineux)

Retour a l’introduction

Retour à

Intégrité de la coiffe des rotateurs Rotation externe résistée (sous-épineux)

Retour a l’introduction

Retour à

Intégrité de la coiffe des rotateurs Lift-off test – Gerber (sous-scapulaire)

Retour a l’introduction

Retour à

Intégrité de la coiffe des rotateurs Bear hug test (sous-scapulaire)

Retour a l’introduction

Retour à

Longue portion du biceps Palpation

Retour a l’introduction

Retour à

Longue portion du biceps Speed test (palm test)

Retour a l’introduction

Retour à

Longue portion du biceps Yergason

Retour a l’introduction

Retour à

Articulation acromioclaviculaire Palpation

Retour a l’introduction

Retour à

Articulation acromioclaviculaire Test du foulard

Retour a l’introduction

Retour à

Instabilité

Retour a l’introduction

Retour à

Test pour le labrum O’Brien O Brien

Retour a l’introduction

Retour à

Exercices

Retour à la

Retour à

Lésions courantes chez les sportifs p du dimanche

LE GENOU

Objectifs d’apprentissage d apprentissage p p A la fin de cette activité,, le participant sera en mesure :  de recueillir l’anamnèse et de pratiquer un h i é sur lla d l examen physique axé douleur au genou;  d’utiliser l’imagerie diagnostique de façon pp p ; et appropriée;  d’émettre les recommandations appropriées quant à la médication et au traitement.

Un bon questionnaire et un examen rapide et ciblé du genou vous guideront vers un bon diagnostic. Voici comment faire…

Questionnaire Douleur au genou Où est la douleur? Interne    

Ligament collatéral interne (LCI) Ménisque Arthrose du compartiment interne Patte d’oie d oie

Antérieure    

Syndrome rotulien Arthrose sous-rotulienne Bursite Osgood-Schlatter

Questionnaire Douleur au genou (suite) Où est la douleur? Externe  Bandelette ilio-tibiale (BIT) +++  Ménisque externe  Ligament collatéral externe (LCE)

Postérieure  Gonflement surtout  Kyste yste de Baker a e

Diffuse :  Arthrose  Synovite

Anatomie – vue médiale Muscle sartorius Muscle vaste médial Tendon du quadriceps fémoral

Épicondyle médial du fémur

Patella Rétinaculum patellaire médial

Capsule articulaire

Ligament patellaire

Muscle gracile Tendon du muscle semi-tendineux Tendon et muscle semi-membraneux i b Tendon du grand adducteur Fibres parallèles Ligament Fibres obliques collatéral tibial Bourse semi-membraneuse Bourse ansérine sous les tendons du semi-tendineux, Patte d’oie du gracile et du sartorius Muscle gastrocnémien

Tubérosité tibiale Muscle soléaire

Anatomie – vue antérieure Muscle vaste intermédiaire Muscla vaste latéral Tractus ilio-tibial Rétinaculum p patellaire latéral Épicondyle latéral du fémur

Fémur Fé Muscle articulaire du genou Muscle vaste médial Tendon du quadriceps fémoral Patella

Ligament collatéral fibulaire et sa bourse

Épicondyle médial du fémur

Tendon du biceps fémoral et sa bourse subtendineuse inférieure Li Ligne en pointillé i tillé indiquant i di t la l bourse sous le tractus ilio-tibial

Rétinaculum patellaire médial

Insertion du tractus ilio-tibial sur le tubercule infra-condylaire (de Gerdy) et la ligne oblique du tibia Nerf fibulaire commun (péronier) Tête de la fibula

Ligament collatéral tibial Tendons du semi-tendineux, du gracile et du sartorius Bourse ansérine

Patte d’oie

Condyle médial du tibia

Muscle long fibulaire (péronier) Ligament patellaire Muscle long extenseur des orteils

Tubérosité tibiale

Muscle tibial antérieur Muscle gastrocnémien

Anatomie – vue latérale M Muscle l vaste t latéral l té l Tractus ilio-tibial Muscle biceps Chef long fémoral Chef court Bourse sous-jacente au tractus ilio-tibial Ligament collatéral fibulaire et bourse sous-jacente

Tendon du quadriceps fémoral

Patella

Rétinaculum patellaire latéral

Muscle plantaire Tendon du biceps fémoral et sa bourse inférieure

Capsule articulaire du genou

Nerf fibulaire commun (péronier) Ligament patellaire Tête de la fibula Muscle gastrocnémien

Tubérosité tibiale

Muscle soléaire Muscle long fibulaire (péronier)

Muscle tibial antérieur

Anatomie – ligaments et ménisques Ligament croisé antérieur

Ligament croisé postérieur C d l médial Condyle édi l d du fé fémur ((surface f articulaire) ti l i )

C Condyle latéral é du fé fémur (surface articulaire)

Ménisque médial

Tendon du poplité

Ligament collatéral tibial

Ligament collatéral fibulaire

Condyle médial du tibia

Ménisque latéral

Tubérosité tibiale

Ligament transverse du genou Tête de la fibula Tubercule infra-condylaire (de Gerdy)

Genou droit en extension : vue postérieure Ligament croisé postérieur Ligament croisé antérieur Ligament ménisco-fémoral postérieur

Tubercule de l’adducteur sur l’épicondyle médial du fémur

Condyle latéral du fémur (surface articulaire)

Condyle médial du fémur (surface articulaire) T d du Tendon d poplité lité Ménisque médial Ligament collatéral tibial Condyle médial du tibia

Ligament collatéral fibulaire Ménisque latéral Tête de la fibula

Anatomie – vue postérieure Fémur (face poplitée) Tendon du grand adducteur Chef médial du muscle gastrocnémien et bourse subtendineuse Ligament collatéral tibial

Insertion de la capsule articulaire Muscle plantaire Chef latéral du muscle gastrocnémien et bourse sous sous-jacente jacente

Tendon du semi-membraneux Ligament poplité oblique (expansion tendineuse du muscle semi-membraneux) Bourse semi-membraneuse sousjacente au tendon (ligne en pointillé) Muscle poplité

Ligament collatéral fibulaire et bourse sous-jacente Tendon du biceps fémoral et bourse sous-jacente j Ligament poplité arqué (bord arciforme de la capsule recouvrant le muscle poplité) Tête de la fibula Ligament postérieur de la tête fibulaire Insertion de la capsule articulaire M b Membrane interosseuse i t Tibia

Questionnaire Douleur au genou (suite) Facteur déclenchant? Trauma identifiable? Bruit lors du trauma? Arrêt immédiat de l’activité? l activité? Nouvelle activité? ↑ récente du degré d’activité d activité physique? Raideur matinale? Blocage? Dérobement?

Questionnaire Douleur au genou (suite) Gonflement? Rapide, < 2 heures :  Ligament croisé antérieur (LCA)  Fracture  Luxation de la rotule

Lendemain L d i :  Ménisque, arthrose

Intermittent :  Ménisque  Arthrose  Syndrome fémoro-rotulienne

Questionnaire Douleur au genou (suite) g ancienne ou malformation? Chirurgie Méniscectomie interne → arthrose du compartiment interne (10 ans) Blessure ancienne :    

Fracture Ligament croisé antérieur (LCA) Chirurgie Autre

Douleur à la hanche? Douleur au dos? Irradiation?

Signaux d’alarme d alarme Fracture Néoplasie I f ti Infection

Douleur progressive malgré un traitement optimal Patient jeune Arthralgie et fièvre Sudation et douleurs nocturnes Perte de p poids et d’appétit pp Période post-opératoire qui dégénère

Examen du genou p Inspection :      

Boiterie Poids (excès ou non) Genu varum ou valgum

Gonflement, atrophie, rougeur Montrez-moi où est votre douleur? Position accroupie

Genu valgum

Genu varum

Examen du genou (suite) Gonflement :  Flot  Glaçon

Palpation :      

Interligne Ligaments collatéraux (interne et externe) Rotule et pourtours B d l tt ilio-tibiale Bandelette ili tibi l (BIT) Os – tubérosité tibiale antérieure Tendon rotulien et tendon du quadriceps

Examen du genou (suite) p Patron capsulaire (passif) Mouvements résistés (flexion et extension) → Même un genou très douloureux peut être évalué.  À 30 d degrés é d de flflexion, i supporté té ou non par un oreiller

Examen du genou (suite) Manœuvres p particulières :  Ligaments collatéraux • Ligament collatéral interne (LCI) → laxité en valgus • Ligament collatéral externe (LCE) → laxité en varus

 Ligament croisé antérieur (LCA) → tiroir antérieur,, Lachman  Ligament croisé postérieur (LCP) → tiroir postérieur  Ménisques Mé i →M McMurray, M Th Thessaly l  Bandelette ilio-tibiale (BIT) → Noble  Test d d’appréhension appréhension

Choix de cas Arthrose du genou Ménisque Ligament croisé antérieur S d Syndrome fémoro fémorofé -patellaire t ll i

Kyste de Baker

Le cas de M. Mollo

Le cas de M M. Mollo 62 ans Douleur au genou depuis 1 semaine Gonflement? Boiterie intermittente Il y a 1 semaine : randonnée en forêt de 2 heures, 2 jours de suite Marcheur, a c eu , de 3 à 4 fois o s pa par se semaine a e

M. Mollo Examen physique p p Surplus pondéral Genou sec Douleur diffuse Sans particularité Que voulez voulez--vous savoir de plus?

M. Mollo Où est la douleur?

M. Mollo Questionnaire ciblé Où est la douleur?  Diffuse en interne

Facteur déclenchant :  Marche en forêt, 2 heures, 2 jours de suite  Raideur matinale qui disparaît en 30 minutes

Gonflement :  Pas cette fois-ci, mais survient si le patient b bouge d davantage; t pas d de bl blocage nii d de dérobement

Chirurgie ancienne ou malformation :  Ligament croisé antérieur à 32 ans

M. M Mollo

Qu’allez-vous rechercher Qu’allezà l’examen physique?

M. Mollo Examen ciblé p Inspection : Légère boiterie Surplus de poids Genu varum léger Pas de gonflement, ni d’atrophie, ni de rougeur M. Mollo localise sa douleur avec toute sa main sur la face interne de son genou  Position accroupie : flexion incomplète du côté atteint     

M. Mollo Examen ciblé (suite) Examen de la hanche : normal Gonflement :  Flot : –  Glaçon : –

Donc : g genou sec

Vidéo sur

M. Mollo Examen ciblé (suite) p Palpation :  Interligne interne douloureuse, aucune autre douleur • Ligaments collatéraux (interne et externe) • Rotule et pourtours • Bandelette ilio-tibiale (BIT)

Patron capsulaire : l i  Flexion légèrement diminuée • Flexion incomplète du côté atteint

 Extension normale

Mouvements résistés :  Ne s’appliquent pas

Vidéo sur

M. Mollo Examen ciblé (suite) Manœuvres p particulières :  Ligament collatéral interne → normal  Ménisque • McMurray : – • Thessaly : –

 Ligament Li t croisé i é antérieur té i • Tiroir antérieur : – ac a : – • Lachman

 Bandelette ilio-tibiale → Noble : –

Vidéo sur

Quel est votre diagnostic? Quelle investigation effectuerez-vous?

M. Mollo Investigation g p Radiographie : standard et debout Les symptômes ne sont pas toujours proportionnels à la gravité observée sur l’image radiologique (arthrose) IRM non indiquée

1

3

2

4

Arthrose Traitement gq : Non p pharmacologique  Chaleur ou glace locale  ACTIVITÉ PHYSIQUE PROGRESSIVE EN RESPECTANT LA DOULEUR • Activité que le patient choisit et qu’il aime… un peu!

 Contrôle du poids  Physiothérapie p et du g genou  Orthèses plantaires

Arthrose Traitement pharmacologique p Acétaminophène AINS et coxibs* Agents topiques Glucosamine Viscosuppléance Cortisone Chirurgie * Tenir compte des facteurs de risque associés à la prise d’anti-inflammatoires et utiliser des stratégies prophylactiques si indiqué.

Facteurs de risque de complications GI associées aux AINS 13,5 3,5

Antécédent d d’ulcère ulcère compliqué Multiples AINS

9,0

Fortes doses d’AINS

7,0

Anticoagulant

6,4

Antécédent d’ulcère non compliqué

6,1

 > 70 ans Âge

5,6

ISRS

3,6

Stéroïdes

2,2 0

5 10 Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque de complications ulcéreuses

ISRS = inhibiteur i hibit sélectif él tif d du recaptage t d de lla sérotonine é t i

15

Lignes directrices pour l’emploi des AINS/coxibs Pas de risque GI élevé Pas d’AAS Avec AAS

Risque GI élevé

AINS non sélectif seul*

Coxib AINS non sélectif + IPP

Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP**

Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP**

* Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d’effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro gastro-intestinal intestinal AAS : acide acétylsalicylique

Quand référer en orthopédie?

Lorsque vient le temps de la chirurgie!

Résumé pour l’arthrose l arthrose Gonflement intermittent Patron capsulaire ( flexion) Interligne sensible Varus en phase terminale Radiographie : important d’avoir d avoir une vue en position debout Traitement a te e t co conservateur se ateu Orthopédie : lorsque la chirurgie est nécessaire Retour au

Le cas de M. Rapido

Le cas de M M. Rapido 38 ans Douleur sur le côté interne du genou A fait du ski de fond il y a 4 jours jours, s’est « tordu » le genou Genou g gonflé le lendemain

M Rapido M.

Que voulez voulez--vous savoir de plus?

M M. Rapido Où est la douleur?

M M. Rapido Q Quel est l’élément déclencheur?  Ski de fond en faisant le pas de patin, 1re sortie de la saison avec son fils de 18 ans  Inconfort pendant toute la randonnée  Blessure au hockey l’an dernier (béquilles), au même genou

Gonflement  Réveillé le lendemain avec augmentation g de la douleur et gonflement

Chirurgie antérieure ou malformation?  Aucune

M. M Rapido

Qu’allez-vous rechercher Qu’allezà l’examen physique?

M. Rapido Examen physique g Légère boiterie Pas d’excès de poids Pas de genu varum ni valgum Genou gonflé? Localise sa douleur en interne avec son doigt Position os t o acc accroupie oup e : d difficile c e Hanche : normale

M. Rapido Examen physique (suite) Gonflement :  Flot : +  Glaçon : –

Palpation : Douleur interligne interne, surtout postérieure Patron capsulaire : flexion limitée avec douleur ++ (mais genou gonflé) M Mouvements t résistés é i té : ne s’appliquent ’ li t pas

Vidéo sur

M. Rapido Examen physique (suite) Manœuvres p particulières :      

LCI et LCE : aucune laxité Ménisques : + (McMurray, Thessaly) LCA : – (tiroir antérieur, Lachman) LCP : – (tiroir postérieur) Rotule : aucune appréhension ni douleur BIT : non évaluée

LCI = ligament collatéral interne LCE = ligament collatéral externe LCA = ligament croisé antérieur

Vidéo sur

Validité scientifique

Ménisques

Sensibilité

Spécificité

Palpation P l ti interligne

74 %

5 %-74 %

M M McMurray

15 % %-50 50 %

95 % %-98 98 %

Apley p ey

16 %

80 %

Thessaly

96 %

89 %-92 %

Quel est votre diagnostic? Quelle investigation effectuerez-vous?

M. Rapido Investigation g Investigation :  Radiographie? • Ménisque et patient plus âgé? • Si chirurgie antérieure pour éliminer arthrose • Standard et debout – Pour évaluer l’arthrose

 IRM • Non nécessaire

M. Rapido Traitement Traitement :  Glace  AINS, coxibs • Déterminer les risques de complications digestives (gastroprotection à évaluer)

 Physiothérapie • Enseignement quant aux exercices avant et après chirurgie

Facteurs de risque de complications GI associées aux AINS 13,5 3,5

Antécédent d d’ulcère ulcère compliqué Multiples AINS

9,0

Fortes doses d’AINS

7,0

Anticoagulant

6,4

Antécédent d’ulcère non compliqué

6,1

 > 70 ans Âge

5,6

ISRS

3,6

Stéroïdes

2,2 0

5 10 Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque de complications ulcéreuses

ISRS = inhibiteur i hibit sélectif él tif d du recaptage t d de lla sérotonine é t i

15

Lignes directrices pour l’emploi des AINS/coxibs Pas de risque GI élevé Pas d’AAS Avec AAS

Risque GI élevé

AINS non sélectif seul*

Coxib AINS non sélectif + IPP

Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP**

Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP**

* Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d’effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro gastro-intestinal intestinal AAS : acide acétylsalicylique

M M. Rapido p Orthopédiste :  En présence d’un blocage ou d’un dérobement (ou de symptômes mécaniques) : l genou estt bl é il estt urgentt d éfé • sii le bloqué, de référer; • s’il y a des symptômes mécaniques (p. ex., genou avec blocage intermittent ou vrai dérobement), il convient de référer sans trop attendre (semi (semi-urgence); urgence); • s’il n’y a aucun symptôme mécanique, il convient d’essayer les traitements conservateurs et de réévaluer dans 6 semaines afin de suivre le progrès progrès.

 Le patient peut être dirigé vers un expert en médecine du sport si le diagnostic est incertain.

Résumé pour déchirure méniscale Trauma initial en valgus g associé à un flexion du genou Gonflement le lendemain du trauma initial Antécédents de blocage blocage, de dérobement ou de gonflement intermittent L’examen physique démontre :    

un gonflement ou non; une flexion limitée (genou bloqué ou non); une interligne sensible sensible, surtout postérieure; et des tests McMurray et Thessaly positifs.

Radiographie standard et debout, pas d’IRM O th édi sii iindication Orthopédie di ti chirurgicale hi i l

Le cas de M. Pressé

Le cas de M M. Pressé 40 ans En ski de fond, il a chuté avec un genou en extension et en rotation externe.

Que voulezvoulez-vous savoir de plus?

Histoire p dans le g A ressenti un p pop genou. A l’impression que le genou s’est dérobé. Gonflement de 1 à 2 heures après Incapable de continuer à skier

M. Pressé Examen physique g ç ) Gonflement : + ((flot,, glaçon) Interligne interne : sensible Patron capsulaire : flexion limitée à cause p de la douleur et du gonflement Ligaments collatéraux : – Ligament croisé antérieur : – Lachman : + – Tiroir antérieur : ?

McMurray : incapable d’évaluer Test d d’appréhension appréhension de la rotule : –

Vidéo sur

Validité scientifique

LCA

Sensibilité

Spécificité

Tiroir antérieur

22 % %-41 41 % (aigu) 50 %-95 % (chronique)

97 %

Lachman

80 %-99 %

95 %

Quel est votre diagnostic? Quelle investigation effectuerez-vous?

M. Pressé Investigations g p Radiographie : – Oui, pour éliminer une fracture – Segund Sign

IRM : – Non nécessaire avec les antécédents ett l’examen l’

M. Pressé Prise en charge AINS,, coxibs – Déterminer les risques de complications digestives (gastroprotection à évaluer)

Béquilles pendant une courte durée pour confort Mise progressive Mi en charge h i avec orthèse thè articulée (6 semaines) Physiothérapie Référer en orthopédie (si le patient désire une chirurgie) chirurgie).

Facteurs de risque de complications GI associées aux AINS 13,5 3,5

Antécédent d d’ulcère ulcère compliqué Multiples AINS

9,0

Fortes doses d’AINS

7,0

Anticoagulant

6,4

Antécédent d’ulcère non compliqué

6,1

 > 70 ans Âge

5,6

ISRS

3,6

Stéroïdes

2,2 0

5 10 Rapport de cotes (odds ratio) pour le risque de complications ulcéreuses

ISRS = inhibiteur i hibit sélectif él tif d du recaptage t d de lla sérotonine é t i

15

Lignes directrices pour l’emploi des AINS/coxibs Pas de risque GI élevé Pas d’AAS Avec AAS

Risque GI élevé

AINS non sélectif seul*

Coxib AINS non sélectif + IPP

Coxib + IPP AINS non sélectif plus IPP**

Coxib + IPP AINS non sélectif + IPP**

* Une personne de plus de 65 ans serait classée parmi les personnes à risque élevé d’effets GI. ** Du point de vue pharmacoéconomique, un AINS non sélectif et un IPP génériques sont à privilégier. AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien GI : gastro-intestinal AAS : acide acétylsalicylique IPP : inhibiteur de la pompe à protons

Résumé pour LCA p p Histoire de pop Gonflement immédiat Lachman et tiroir antérieur : positifs Besoin de radiographie, aucune IRM Orthèse articulée Référer en orthopédie

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Le cas de Mme Saut

Le cas de Mme Saut 26 ans Post-partum de 3 mois Douleur aux 2 genoux depuis 1 semaine Douleur aux genoux si assise longtemps

Mme Saut

Que voulez voulez--vous savoir de plus?

Mme Saut Où est la douleur ?

Mme Saut Q Quel est l’élément déclencheur?  Elle s’entraîne depuis 1 semaine à faire du workout « pour reprendre la forme et perdre les quelques kilos qu’elle qu elle a pris à cause de sa grossesse. »

Gonflement?  Non

Chirurgie g ancienne ou malformation?  Léger valgus bilatéral  Surplus de poids

Mme Saut Examen physique p Inspection : Pas de boiterie Excès de poids Valgus léger Pas de gonflement, ni d’atrophie, ni de rougeur Elle situe sa douleur en antérieur, derrière la rotule  Elle s’accroupit s accroupit sans douleur     

Mme Saut Examen physique (suite) Gonflement?  Flot : –  Glaçon : –

Palpation :  Rabot : ???  Clark : ???  Test d’appréhension :  • En E cas d de d doute t d de lluxation ti d de rotule t l

Rabot + Clark Vidéo sur

Mme Saut Examen physique (suite) p Patron capsulaire  Flexion et extension: normale

Mouvements résistés:  En position assise, une douleur peut être reproduite à divers degrés d’extension résistée du genou

Manœuvres particulières:  Lorsque l’histoire l histoire est typique typique, ces manœuvres ne sont pas nécessaires

Vidéo sur

Mme Saut p test : Step

Quel est votre diagnostic? Quelle investigation effectuerez-vous?

Mme Saut Investigation g Investigation:  Radiographie • Avec vue sous-rotulienne si symptômes persistants

 IRM si échec du traitement médical et si chirurgie envisagée (donc presque jamais!)

Mme Saut Traitement Traitement :  Activité physique en respectant la douleur  Rééducation axée sur le recentrage de la rotule et stabilisation  Exercices  Physiothérapie  Taping (McConnell, neuro-proprioceptif)  Attelle, orthèse

Mme Saut y p ((SFP)) Syndrome fémoro-patellaire Chirurgie rarement indiquée, à moins d’une instabilité récurrente de la rotule ou d’un alignement problématique important

Résumé pour syndrome fémoro-patellaire Douleur antérieure souvent bilatérale Douleur si saut répété Signe du cinéma positif (assise longtemps) Examen habituellement normal Step test souvent positif Physiothérapie et (ou) exercices

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Kyste de Baker Apophysite de croissance

Kyste de Baker

Apophysite de croissance

Sinding‐Larsen‐ Sinding Larsen Johansson Osgood Schlatter Osgood Schlatter

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Examen du genou Inspection p Gonflement

particulières Manœuvres p Ligaments collatéraux

– Flot

– Ligament collatéral interne (LCI)

– Glaçon

– Ligament collatéral externe (LCE)

Palpation Patron capsulaire Mouvements résistés

Ligament croisé antérieur (LCA) → tiroir antérieur antérieur, Lachman Ligament croisé postérieur (LCP) → tiroir postérieur Ménisques → McMurray, Thessaly Bandelette ilio-tibiale (BIT) → Noble Test d d’appréhension appréhension

Retour M. Mollo

Retour M. Rapido

Retour M. Pressé

Retour Mme Saut

Gonflement Flot

Gonflement Glaçon

Palpation du genou

Compression de la rotule et Osmond Clark

Patron capsulaire

Mouvements résistés

Ligament collatéral interne

LCA et LCP Signe du tiroir

LCA Lachman

Ménisques McMurray, McMurray Thessaly

Bandelette ilio-tibiale Noble

Test d’appréhension d appréhension

Exercices du genou