Bulletin d’inscription pour formations courtes Je soussigné, Dr …………………………, m’inscris aux formations suivantes (cocher les cases correspondant aux formations) : Formations Dates Tarif Journées Cocher ici : Jeudi 26 et vendredi 27 300,00 Euros Odontologiques janvier 2 017 de Brest (JOB) Adhésion en Cocher ici : Jeudi 22 juin 2017 300,00 Euros odontologie restauratrice Formation à Cocher ici : Jeudi 28 septembre 300,00 Euros l’utilisation de 2017 CBCT Radioprotection Cocher ici : Jeudi 14 décembre 250,00 Euros en odontologie 2017 -‐
Si inscription en DPC, vous inscrire via le site de OGDPC : https://www.ogdpc.fr
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Si inscription individuelle : Merci de renvoyer ce bulletin accompagné d’un chèque dont le montant correspond aux tarifs des formations pour lesquelles vous vous inscrivez
Coordonnées du praticien (ou cachet professionnel) Nom & Prénom : Tél. : Courriel :
Correspondance : Pôle Formation Continue en Santé Faculté d’Odontologie 22 avenue Camille Desmoulins CS 93837 29238 BREST cedex 3
Contact :
[email protected] 0298017305