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Fiche d’Information No. 14
Utiliser les résultats pour améliorer la lutte contre la douleur après chirurgie: temps réel, court terme, et long terme Evaluer la qualité de la prise en charge de la douleur comprend l’évaluation des structures, des processus, et des résultats [15]. Les résultats, pour la plus grande part, reflète les conséquences des processus et des structures. Cette fiche d’information se concentre sur la description des résultats pour prendre des décisions de traitement sur les lieux d’intervention des patients, ceux utilisés pour les initiatives d’amélioration de la qualité (AQ) comme des programmes de récupération améliorée après chirurgie, et ceux utilisés dans la recherche. La mesure des résultats est également de plus en plus nécessaire pour la responsabilité (mesures de performance) qui dans certains pays est liée à des incitations financières dans les systèmes de soin. Le soin de qualité a été défini comme « le niveau selon lequel des services de santé pour des personnes et des populations augmente la probabilité d’un meilleur résultat sur la santé et sont en accord avec la connaissances professionnelles actuelles » [9]. Il n’existe actuellement pas de définition consensuelle sur ce qui constitue une prise en charge périopératoire de la douleur de haute qualité. Cette lacune reflète un manque d’accord sur ce que sont des résultats souhaités pour la santé dans ce contexte, comment et quand les mesurer, et quels seuils devraient être utilisés pour juger de la qualité [10,12]. Des résultats de grande importance en relation avec la prise en charge de la douleur suite à une chirurgie peuvent différer selon la perspective de l’observateur (selon qu’il s’agit du patient, du clinicien, d’un administrateur, ou d’un chercheur), selon le temps (proche ou loin du moment de la chirurgie), et _____________________________________________________________________________________________
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selon les ressources disponibles, comprenant les effectifs et la technique. Les exemples de résultats comprennent, parmi d’autres:
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Résultats rapportés par le patient (RRPs); e.g., intensité douloureuse, interférence avec la fonction, effets adverses, qualité de vie, satisfaction, qualité de récupération, développement d’une douleur chronique
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Résultats cliniques; e.g., complications, consommation d’antalgiques, mortalité
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Résultats d’économie de santé; e.g., coût de l’utilisation de ressources et interventions (main d’oeuvre, équipement, et jetables) dans des environnements ambulatoires en comparaison avec ceux en hospitalisation et comparaison des systèmes de santé publique et privé
Mesure des résultats pour la prise de décision thérapeutique sur le lieu de soin, en temps réel Pour aider dans les décisions thérapeutiques en pratique clinique, plusieurs RRPs devraient être utiliséspour évaluer l’état douloureux d’un patient et les impacts d’une série de facteurs qui affectent leur expérience douloureuse (type de procédure, génétique, caractéristiques sociodémographiques, humeur, fatigue, et traitements médicamenteux anciens et actuels). Ces résultats devraient s’intéresser à l’objectif fondamental de la récupération fonctionnelle précoce. Le coeur des mesures de résultats devrait être simple. Elles peuvent comprendre:
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l’intensité douloureuse rapportée par le patient
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les interférences entre la douleur et la fonction (e.g., mouvements en dehors du lit et dans le lit et pendant le sommeil)
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la présence et l’intensité des effets indésirables
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la façon dont le patient perçoit le traitement reçu (e.g., satisfaction, souhait pour un traitement plus efficace de la douleur)
Les cibles de résultats devraient, lorsque cela est possible, inclure pas moins qu’une douleur légère [9] et une interférence minime de la douleur avec la fonction et en lien avec les traitements de la douleur. La nature dynamique de la douleur postopératoire nécessite des mesures répétées de la douleur. Baser des décisions thérapeutiques sur une seule évaluation de l’intensité douloureuse (e.g., la pire ou la moindre) n’est pas associée à une amélioration du soin [3] et a été relié à des rapports concernant un risque de surdosage et des événements indésirables graves [2]. _____________________________________________________________________________________________
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Divers questionnaires d’évaluation de la douleur sont disponibles, mais les recherches n’ont pas montré de meilleur outil unique ou de fréquence optimale d’évaluation et de ré-évaluation de la douleur postopératoire [8]. Une trajectoire douloureuse peut capturer la nature dynamique de la douleur d’un patient. Une trajectoire de douleur est une représentation graphique des scores d’intensité de la douleur sur une période d’observation. Comparé à un score unique de douleur, les trajectoires portent l’attention sur la vitesse de début de soulagement de la douleur initiale, la régularité du soulagement de la douleur, et la globalité du soulagement atteint [4,5]. Dans des situations cliniques où les évaluations de la douleur sont effectuées en routine, les données primaires pour créer des trajectoires existent déjà. Une sensibilisation à cette technique et une connaissance sur comment interpréter ces résultats sont nécessaires. Mesure de résultat pour améliorer la qualité [7] Les initiatives pour l’AQ dépendent du fait de fournir la bonne information au bon moment au bon groupe de personnes. Un registre de données cliniques peut offrir de l’information sur la qualité et la sécurité de traitement pour un groupe ou des groupes de patients au cabinet, à l’hôpital, et même au niveau national et international. Les professionnels peuvent utiliser ces données pour:
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tracer leur propre performance et l’impact d’interventions, identifiant donc les faiblesses et les forces cliniques, et appliquer cette information pour attribuer des ressources d’amélioration en se guidant grâce aux données
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comparer la performance avec d’autres institutions (études comparatives, benchmarking)
L’enregistrement d’informations peut être plus généralisable car il n’exclut pas les patients complexes.
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PAIN OUT (www.pain-out.eu) est un registre périopératoire international [13,14] et est appuyé par l’IASP
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Le Registre d’Information Collaboratif sur les Résultats en Santé (CHOIR - Collaborative Health Outcomes Information Registry)(www.choir.stanford.edu) développe actuellement un module pour l’évaluation de la qualité de la douleur périopératoire aux USA
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Mesure de résultat pour la recherche Inclure des résultats cliniques centrés sur le patient utilisant des instruments de mesure standardisés et validés est essentiel dans la recherche périopératoire [1].
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Le groupe IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials Action sur les Méthodes, Mesures, et Evaluation de la Douleur dans les Etudes Cliniques) offre un ensemble de base de mesure de résultats pour construire et mettre en oeuvre des études randomisées contrôlées sur la douleur périopératoire [6,11].
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Des registres de données importantes - « Big Data » - fournissent des opportunités pour des recherche épidémiologiques et cliniques.
Mesure de résultat pour la responsabilité: évaluer les performances du système de santé Les indicateurs de performance sont rapportés publiquement en retour vers le consommateur/client du système de santé et peuvent être utilisés pour canaliser la demande du marché concernant les systèmes avec la meilleure performance. Peu de tels indicateurs existent actuellement pour la douleur. Les exemples qui incluent des éléments concernant la douleur sont le U.S. Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) (www.hcahpsonline.org) et les enquêtes d’hospitalisation de l’Institut Picker au Royaume Uni (www.pickereurope.org/). Une évaluation solide de la performance des soins doit aussi considérer la douleur après la sortie en raison de l’intérêt actuel pour les courts séjours hospitaliers dans le cadre des protocoles de récupération améliorée. Cela risque de rendre les problèmes de douleur après chirurgie (e.g., douleur chronique post-chirurgicale) sous-estimés dans la société civile et la vie quotidienne. REFERENCES 1. Boney O, Moonesinghe S, Myles PS, Grocott MPW. Standardizing endpoints in perioperative research. Can J Anaesth 2016;63:159-168. 2. Vila H Jr, Smith RA, Augustyniak MJ, Nagi PA, Soto RG, Ross TW, Cantor AB, Strickland JM, Miguel RV, The efficacy and safety of pain management before and after implementation of hospital-wide pain management standards: is patient safety compromised by treatment based solely on numerical pain ratings? Anesth Analg 2005;101:474–80. 3. Hadjistavropoulos T, MacNab Y, Lints-Martindale A, Martin R, Hadjistavropoulos H. Does routine pain assessment result in better care? Pain Res Manag, 2009;14:,211-6. 4. Chapman CR, Donaldson GW, Davis JJ, Bradshaw DH. Improving individual measurement of postoperative pain: the pain trajectory. J Pain. 2011;12(2):257-62.
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5. Kannampallil T, Galanter WL, Falck S, Gaunt MJ, Gibbons RD, McNutt R, Odwazny R, Schiff G, Vaida AJ, Wilkie DJ, Lambert BL. Characterizing the pain score trajectories of hospitalized adult medical and surgical patients: a retrospective cohort study. Pain. 2016;157(12):2739-2746. 6. Cooper SA, Desjardins PJ, Turk DC et al. Research design considerations for single-dose analgesic clinical trials in acute pain: IMMPACT recommendations Pain 2016;157(2):288-301. 7. Gordon DB, Polomono R, Pellino, TA, Turk DC, McCracken L, Sherwood G, Farrar J, Paice J, Wallace M, Strassels S. Psychometrics of the Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ) for Quality Improvement of Acute and Cancer Pain Management. J of Pain 2010;11(11):1172-1186. 8. Gordon DB, DeLeon-Casasola OA, Wu CL, Sluka K, Brennan T, Chou R. Research gaps on practice guidelines for acute perioperative pain management in adults: findings from a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. J Pain 2016;17(2):158-66. 9. Lohr K.N. Medicare . A Strategy for Quality Assurance. Washington, DC: National Academy Press, 1990. 10. Malhotra A, Mackey S. Outcomes in pain medicine: a brief review. Pain Ther 2012;1(1):5. 11. McGrath PJ, Walco GA, Turk DC et al. Core outcome domains and measures for pediatric acute and chronic/recurrent pain clinical trials: PedIMMPACT recommendations. J Pain 2008;9(9):771-83. 12. Moore RA, Straube S, Aldington D. Pain measures and cut-offs - 'no worse than mild pain' as a simple, universal outcome. Anaesthesia. 2013;68(4):400-12. 13. Rothaug J, Zaslansky R, Schwenkglenks M, Korman M, Alvin A, Backstrom, R, Brill S, Bucholz IM, Engle C, Fletcher D, Foror L, Funk P, Gerbershagen HJ, Gordon DB, Konrad C, Kopf A, Leykin Y, Pogatzki-Zahn E, Puig M, Rawal N, Taylor RS, Ullrich K, Volk T, Yahiaoui-Doktor M, Meissner W. Patients’ perceptions of post-operative pain management: validation of the International Pain Outcomes questionnaire (IPO). J Pain 2013;14(11):1361-1370. 14. Zaslansky R, Rothaug J, Chapman CR, Bäckström R, Brill S, Fletcher D, Fodor L, Gordon DB, Komann M, Konrad C, Leykin Y, Pogatski-Zahn E, Puig MM, Rawal N, Ullrich K, Volk T, Meissner W. PAIN OUT: the making of an international acute pain registry. Eur J Pain 2015;19:490-502. 15. Donabedian, A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA 1988;260 (12): 1743–8.
AUTEURS Deb Gordon RN, DNP, FAAN Departments of Anesthesiology & Pain Medicine Co-Director, Harborview Integrated Pain Care Program University of Washington Seattle, Wash., USA Winfried Meissner, MD Project Coordinator, PAIN-OUT/QUIPS Dep. of Anesthesiology and Intensive Care University Hospital FSU Jena Jena, Germany Ruth Zaslansky, DSc Scientific Manager, PAIN-OUT Jena University Hospital Dept. of Anesthesiology and Intensive Care Jena, Germany
LECTEURS Jane Quinlan, MB, BS, FRCA, FFPMRCA
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Consultant in Anaesthetics and Pain Management Nuffield Division of Anaesthetics Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust Oxford, United Kingdom Narinder Rawal, MD, Ph.D., FRCA (Hon), EDRA Professor, Department of Anaesthesiology and Intensive Care Örebro University Örebro, Sweden
A propos de l' Association Internationale pour l'étude de la Douleur ® IASP est le premier forum professionnel pour la science , la pratique et l'éducation dans le domaine de la douleur. L'adhésion est ouverte à tous les professionnels impliqués dans la recherche, le diagnostic ou le traitement de la douleur. IASP a plus de 7000 membres dans 133 pays , 90 sections nationales et 20 groupes d'intérêts spéciaux.
Dans le cadre de l' Année Mondiale, IASP propose une série de 14 fiches d'information qui couvrent des sujets spécifiques liés à des douleurs après chirurgie. Ces documents ont été traduits en plusieurs langues et sont disponibles pour téléchargement gratuit. Visitez www.iasp-pain.org/globalyear pour plus d'informations.
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