Hôtel de Ville, Parc Jehan-Ango BP 226 • 76203 Dieppe Cedex

Tél. : 02 35 06 60 00 Fax : 02 35 40 03 51 www.dieppe.fr

Bourse à Projets jeunes

Présentation du projet Dossier présenté par :  un groupe de jeunes habitants  une association :............................................................................................................................ Date de dépôt : .................................................................................................................................. Par (nom) : .........................................................................................................................................

1) VOTRE PROJET Titre du projet ................................................................................................................................... Opportunités et genèse du projet : .................................................................................................. Noms des personnes participantes au projet : ................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Nom et coordonnées du responsable du projet :............................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Objectifs :............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Description du projet : ...................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Public visé par l’action (tranches d’âge, quartier…) : ....................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Date(s) et lieu(x) de l’action :............................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Partenaires : ....................................................................................................................................... Actions de communication envisagées :........................................................................................... ............................................................................................................................................................ Contacts : service Jeunesse - Virginie Derycke-Paillard Hôtel de Ville • parc Jehan-Ango • BP226 • 76203 • Dieppe Cedex Tél. : 02 35 06 61 05 • [email protected]

2) BUDGET PREVISIONNEL

Dépenses

Recettes

Achat de matériel*

Autofinancement***

Location(s)*

Participation des personnes

Frais de transport

Aide demandée - Bourse à projet

Alimentation-repas

Autres financements*

Intervenant extérieur Assurance** Communication Autres*

Important : le total des dépenses doit être égal au total des recettes.

* préciser ** assurance : très importante si votre action mobilise du public *** autofinancement, exemple : vente de produits pour financer le projet

Dossier à déposer au service Jeunesse Hôtel de Ville • parc Jehan-Ango • BP226 • 76203 • Dieppe Cedex

Bourse à Projets jeunes

Lettre de mandat Dans le cas d’un projet porté par un groupe de jeunes d’habitants, il est nécessaire que les participants au projet donnent mandat à l’un des membres du groupe ou un adulte référent pour percevoir en son nom l’aide financière attribuée par la Bourse à projets Jeunes. Nous soussignés, ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................

donnons mandat à M. Mme............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................

pour percevoir les concours de la Bourse à projets Jeunes, liés à la mise en œuvre du projet intitulé : ......................................................................................................................................... ... ............................................................................................................................................................

Fait à Dieppe, le : Signatures :