DECLARATION D’INTENTION DE DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER NOM OU RAISON SOCIALE ……………………………………………………………………………............................. ENSEIGNE OU NOM COMMERCIAL :…………………………………………………………………………….................. N°SIRET : … … … … … … … … … … … … … … DATE D’IMMATRICULATION :……../……../………. CODE NAF : …………………………………………………. N° D’ENREGISTREMENT (uniquement pour les associations) : ……………………………………………………………... FORME JURIDIQUE (cocher la case) : SAS
Entreprise individuelle
SA
SARL
EURL
Association
Organisme Consulaire
Autre : ………………………………………………………….
Collectivité locale
ADRESSE DU SIEGE SOCIAL ………………………………………………………………………………………………. TEL: .... …. …. …. …. FAX: .... …. …. …. …. E-M AIL …………………………………………………… ACTIVITE PRINCIPALE :……………………………………………………………………………………….................... RESPONSABLE LEGAL:
Mademoiselle
Madame
- Monsieur
Nom :………………………Prénom………………………………Date et lieu de naissance……………………….. Fonction :…………………..... Tél. :……………………… E-Mail : …………………………………………………... CONTACT-PROJET :
Mademoiselle
- Madame
- Monsieur
Nom :………………………Prénom…………………………………………………….. Fonction :…………………..... Tél. :……………………… E-Mail : …………………………………………………... DESCRIPTIF DU PROJET : ………………………………….............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. MONTANT DE L’AIDE SOLLICITEE : Coût total du projet : …………………………………………€
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