CONSENTEMENT PARENTAL POUR DISPENSER LES MEMBRES D’ASSISTER À LA RÉUNION DE L’ÉQUIPE DU PEI Nom de l’enfant:

CONSENTEMENT PARENTAL POUR DISPENSER LES MEMBRES D’ASSISTER À LA RÉUNION DE L’ÉQUIPE DU PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT INDIVIDUALISÉ (PEI) Âge scolaire (Annexez à l’invitation du PEI si nécessaire) Nom de l’enfant:

Pour Usage Exclusif de l’oEL : Date de réception du Formulaire pour une dispense parentale

Date (mo/jr/an): Nom et Adresse du Parent/gardien/représentant:

Cher

:

Une réunion de l’équipe du Programme d’enseignement individualisé de votre enfant (PEI) est fixée au : Nous avons décidé que la personne ci-dessous ne doit pas assister à la réunion PEI de votre enfant. La compétence de cette personne NE FERA PAS l’objet de discussion à la réunion. Veuillez cocher Oui si vous consentez ou Non si vous ne consentez pas. Oui Non Oui Non Nom et Domaine de compétence Oui

Non

Oui

Nom et Domaine de compétence

Non

Nom et Domaine de compétence

Nom et Domaine de compétence

Nous avons décidé que la personne ci-dessous ne doit pas assister à la réunion PEI de votre enfant. La compétence de cette personne FERA l’objet de discussion à la réunion, et, avant la réunion, le membre soumettra par écrit à l’équipe et à vous-même son opinion concernant le PEI de votre enfant. Veuillez cocher Oui si vous consentez ou Non si vous ne consentez pas. Oui Non Oui Non Nom et Domaine de compétence Oui

Non

Oui Nom et domaine de compétence

Nom et domaine de compétence

Non Nom et domaine de compétence

SIGNEZ ICI : Signature du Parent/Gardien/représentant Pour toutes questions, veuillez me contacter. Nom: Tél. : Page 1 sur 2

Date (mo/jr/an) Position: Adresse électronique: Révisions : Juillet 2008

Vous pouvez solliciter de l’école de votre enfant une copie de l’Avis sur les mesures de protection procédurale. Ce document explique vos droits, et mentionne les organismes de défense au niveau local et de l’État qui sont prêtes à vous aider à mieux connaître vos droits ainsi qu’à vous familiariser avec le processus d’enseignement spécialisé. Pour mieux comprendre ce formulaire, une version annotée du Consentement parental pour une dispense est disponible sur le site www.pattan.net de PaTTAN. Tapez « Formulaires annotés » dans le champ de recherche du site. Si vous ne pouvez accéder à l’Internet, vous pouvez solliciter le formulaire annoté en appelant PaTTAN au 800-441-3215.