(6) Indiquer le nom et le grade. (7) Nom et prénoms. (8) Jour, mois et année. (9) Décrire l'état du malade au moment où les premiers soins lui ont été donnés, en mentionnant, aussi exactement que possible, le siège et la nature des lésions.
Nous, soussigné W.
/
certifions
Nous, mcmbrca (10) Barrer celles des indications qui ne conviennent pas. (11) Indiquer la compagnie, l'escadron, la batterie, ou ïa section ou le détachement. (12) Nom, prénoms et grades dea trois témoins et du médecin.
d'administration (contrai ou 6von»uol), '
(10)
(ou officier commandant I c i certifions .que les signatures apposées-ci/dessus sont bien celles des'121 /Jl/Lit-&ZM
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