LETTRE D’ENTENTE NO 229 Article 8

Ce document doit être complété seulement par le médecin partenaire qui a travaillé en partenariat avec une infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (IPS-SPL) ou une candidate infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (CIPS-SPL) pendant la période du 1er décembre 2009 au 30 septembre 2010. Ces informations permettront aux membres du comité paritaire de déterminer le montant à verser aux fins d’application de l’article 8 de la Lettre d’entente no 229 1 . Identification de l’infirmière praticienne spécialisée (IPS-SPL) ou de l’infirmière praticienne spécialisée (CIPS-SPL) et du centre de santé et services sociaux (CSSS) d’appartenance Nom et prénom (en lettres majuscules)

No de pratique

CSSS

No RAMQ

2 . Le Comité paritaire doit informer la Régie du montant à verser à chacun des médecins partenaires pour les activités de surveillance ou de supervision effectuées pendant la période du 1er décembre 2009 au 30 septembre 2010. A cet égard, nous vous demandons de nous indiquer, comment devraient être répartis les forfaits qui seront octroyés pour l’ensemble de cette période : A) Nous souhaitons une répartition égale entre chacun des médecins partenaires ou B) Nous souhaitons une répartition entre chacun des médecins partenaires selon les pourcentages ci-après indiqués :

Identification du ou des médecins partenaires Nom et prénom (en lettres majuscules)

4154 229 11/05

No de pratique

Pourcentage

3 . Médecin partenaire identifié aux fins de l’application de l’article 4 de la lettre d’entente pour le versement de l’allocation mensuelle lorsqu’il y a une entente de partenariat en cabinet privé Nom et prénom (en lettres majuscules)

Adresse de correspondance Numéro

Rue

Appartement

Municipalité

Province

Adresse courriel

N° de téléphone Ind. rég.

4 . Confirmation Je confirme, au nom de tous les médecins partenaires mentionnés au point 3, que les informations inscrites aux présentes sont conformes à l’entente convenue entre le CSSS et les médecins partenaires lors de l’intégration de l’IPS-SPL ou la CIPS-SPL : SIGNATURE DU MÉDECIN DÉSIGNÉ

Date

X

5 . Transmettre ce formulaire aux membres du comité paritaire M Serge Dulude, m.d. Fédération des médécins omnipraticiens du Québec 1440, rue Sainte-Catherine Ouest, bureau 1000 Montréal (Québec) H3G 1R8 Télécopieur : 514 878-4455 [email protected]

Madame Marie-Claire Leblanc : Ministère de la santé et des Service sociaux 1005, chemin Sainte-Foy, 4e étage Québec (Québec) G1S 4N4 Télécopieur : 418 266-8444 [email protected]

SECTION RÉSERVÉE AU COMITÉ PARITAIRE : NOMBRE DE FOFAITS ALLOUÉS EN VERTU DE L’ARTICLE 2 Le 1er mois : Les mois subséquents : Nombre de forfaits à répartir pour toute la période du 1er décembre 2009 au 30 septembre 2010 :

MONTANT DE L’ALLOCATION POUR LES FRAIS D’OPÉRATION RÉCURRENTS À ÊTRE VERSÉ PAR LE CSSS LORSQU’IL Y A INTÉGRATION D’UNE ISP-SPL OU CIPS-SPL EN CABINET PRIVÉ (article 4) Le 1er mois (précisez le mois) : Les mois subséquents : Total à verser pour toute la période du 1er décembre 2009 au 30 septembre 2010 :

REPRÉSENTANTS DU COMITÉ PARITAIRE Pour le MSSS : Pour le FMOQ : Date Année

4154 verso 229 11/05

Mois

Jour

Année Mois Jour