LETTRE D’ENTENTE NO 229 ANNEXE 1 . Identification du ou des médecins partenaires (suite) Nom et prénom (en lettres majuscules)
No de pratique
Date de début
Date de fin
Année Mois Jour
Année Mois Jour
2 . Confirmation de l’entente de partenariat et de la convention — Médecin désigné et CSSS Je confirme au nom de tous les médecins partenaires mentionnés au point 4, qu’une entente de partenariat a été convenue avec l’IPS-SPL ou la CIPS-SPL identifiée au point 2 et que les informations inscrites aux présentes sont conformes à la convention convenue entre le CSSS et les médecins partenaires. SIGNATURE DU MÉDECIN DÉSIGNÉ
X
Date Année
Mois
Jour
Je confirme au nom du CSSS que les informations inscrites au présent formulaire sont conformes à la convention convenue entre le CSSS et les médecins partenaires. SIGNATURE DU REPRÉSENTANT DU CSSS
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Symbole. Source de courant continu. Résistance ajustable ou. Source de courant alternatif. Élément chauffant. Pile électrique. Transformateurs de tension ou ou ... Condensateur variable. Mise à la terre ou à la masse. Diode. Dispositifs de protection
a élaboré ce qu'il appelle une Arche pour apporter les restes humains sous forme de cendres, on doit respecter les préférences de la famille en cette matière.
