N°93 ❘ 3 novembre 16 novembre 2016 ❘ Charleroi X ❘ bimensuel ❘ P913976 ❘

Spécialiste

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L'ACTUALITÉ DES MÉDECINS SPÉCIALISTES

❚ GRANDE ENQUÊTE

EN COLLABORATION AVEC LE GBS ❚

Médecinentrepreneur:

le bilan

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l y a un peu plus de deux ans, le 11 octobre 2014, le gouvernement Michel Ier prêtait serment. Nous sommes maintenant presqu’à la moitié de la législature. L’heure est venue de faire le bilan avec votre journal Le Spécialiste. Que pense le médecin-entrepreneur qui est en vous du climat actuel et des réalisations de nos politiciens?

Laissez durant quelques minutes libre cours à votre entreprenariat! Les participants auront peut-être la chance de remporter un de nos magnifiques prix: un bon d’une valeur de 1.000 euros auprès des Voyages Frank Devos, un Bongo d’une valeur de 250 euros et un bon Media Markt d’une valeur de 200 euros.

Rendez-vous en page 19 à 22 ou sur enquete.lespecialiste.be

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Le retour des syndicats

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Le Dr Hut sort du silence

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Le soir même, en mon absence et sans même m’entendre, il fait voter au Conseil médical une motion de défiance, arguant du fait que je compterais licencier un médecin de son service sans suivre la procédure légale en pareil cas, à savoir une demande d’avis renforcé, alors même que j’avais indiqué vouloir entamer la procédure dans un mail daté de la mi-juin que je lui avais adressé et dont, bien entendu, il n’a pas fait état ce soir-là. Ce point n’était pas à l’ordre du jour, ce qui est une première irrégularité. A noter que depuis mon départ, la procédure disciplinaire autour de ce médecin s’est poursuivie, qu’un avis renforcé a été régulièrement demandé au Conseil médical et que son licenciement a été acté.» ❚ Propos recueillis par Valérie Kokoszka

 Lire aussi en pages 4 et 5

RÉFORME HOSPITALIÈRE

L’essentiel de la note de Maggie De Block

Le licenciement du Dr Florence Hut, directeur médical général du CHU Brugmann, a déjà fait couler beaucoup d’encre dans le microcosme hospitalier bruxellois et, par delà, au sein de la communauté médicale. Le Dr Hut revient pour Le Spécialiste, sur le déroulé de son licenciement et explique les motifs de justice qui fondent les recours déposés par son avocat aussi bien devant la CoCom que devant le tribunal du travail et l’Ordre des médecins.

uel regard portez-vous sur les évènements? Dr Florence Hut: «Au départ de cette affaire, se trouve un différend assez usuel dans un hôpital, entre le président du Conseil médical et moi-même, lié à un médecin dont ce dernier est le chef de service. Le problème est un problème de nature disciplinaire. J’étais en vacances lorsque, le 26 juin, à l’occasion d’une réunion à l’Hôtel de ville de Bruxelles consacrée au dossier du PHUB, auquel 3 des 4 conseils médicaux des hôpitaux du CHUB concernés s’étaient opposés, le président du Conseil médical de Brugmann indique qu’un des motifs de l’opposition interne au projet est le manque de représentativité des médecins suite à des difficultés avec la direction médicale.

MEDICO-MUT

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HÔPITAL ST LUC

Coup d’envoi de «Hôpital 2025»

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ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE

Les syndicats annoncent leur retour à la médico-mut Après avoir boycotté la médico-mut lundi dernier, les syndicats étaient bien présents au rendez-vous que leur avait fixé la ministre De Block et Jo De Cock, président de la médico-mut, deux jours plus tard. Pour l’Absym, le scénario d’une éventuelle dénonciation individuelle de l’accord médico-mut est bien à l’ordre du jour. Les deux autres syndicats n’en sont pas encore là. En tout cas, ils retourneront tous les trois à la prochaine médico-mut.

J’avais déjà fait cette proposition il y a 4 ans mais elle avait été refusée».

Vers un déconventionnement individuel? Contrairement aux deux autres syndicats, l’Absym se dirige bel et bien vers un

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undi 23 octobre, les trois syndicats (Absym, Cartel et AADM) avaient brillé par leur absence à la médico-mut. Dans un premier temps, l’Absym avait encore laissé croire qu’elle s’y rendrait. Puis, à l’issue d’une concertation de la dernière chance avec Jo De Cock, le Dr Marc Moens, président de l’Absym, avait fini par se rallier aux deux autres syndicats. Finalement, la réunion avait tout simplement été annulée.

Jo De Cock, démineur ou magicien? La prochaine étape-clé sera sans aucun doute la prochaine médico-mut qui aura lieu le 7 novembre, au cours de laquelle Jo De Cock viendra présenter une note avec des propositions visant à rétablir la confiance.

Echange constructif avec De Block

Du côté de l’Absym, la décision finale devrait se prendre lors de son conseil d’administration qui aura lieu le 23 novembre. «Une chose est claire: nous n’avons plus confiance dans les mutualités chrétiennes. Par contre, nous avons encore pleine confiance dans l’administration de l’Inami. Mais nous sommes encore loin de la solution. Pour l’instant, il n’y a encore rien de concret», affirme de Toeuf.

Deux jours plus tard, mercredi 26 octobre, une rencontre était alors planifiée entre la ministre De Block, son chef de cabinet Pedro Facon, le président de la médico-mut Jo De Cock, et les trois syndicats médicaux. Au terme de la réunion, les trois syndicats ont admis que la réunion de travail avait été constructive. Ils se sont sentis entendus. Mais la confiscation de l’index supplémentaire à celle qui avait été prévue leur reste toujours au travers de la gorge. Or, sur cette mesure d’économie, tout comme sur les autres, la ministre libérale ne reviendra pas.

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«Pendant deux heures, chacun a eu l’occasion de présenter sa vision des choses. Une chose est sûre: la ministre ne reviendra pas sur les économies décidées. Après avoir exposé nos doléances, la discussion a donc porté sur les projets d’avenir. Des portes ont été entre-ouvertes mais sans plus. C’est vendre le futur pour une perte aujourd’hui, en sachant très bien que l’année prochaine, ce sera encore pire», soupirait le Dr Jacques de Toeuf, vice-président de l’Absym, à la sortie de la réunion. «Nous avons plaidé pour qu’il y ait une répartition des frais à charge des patients en évoquant l’exemple suivant: si l’on demande 2 euros en plus par consultation, cela représente – pour un médecin qui verrait 20 patients par jour – 9.000 euros bruts en fin d’année soit, après taxation, ce dont il a besoin pour payer son statut social», explique de Toeuf. Le Spécialiste 93 ❚ 3 novembre 2016

La question est maintenant de savoir si les médecins vont se déconventionner et vont demander des honoraires supplémentaires. Jacques de Toeuf rappelle que certains déconventionnements ne coûtent rien: «On sait que 5.000 médecins ne recevront pas le statut social car ils n’auront pas atteint le seuil d’activité. Si ceux-là se déconventionnaient, cela ferait déjà un joli nombre. Il en va de même pour les pensionnés. Il n’est pas dit qu’ils demanderaient des honoraires plus élevés. Mais vu qu’ils sont dans une équation nulle, ils ont autant de chance de ne pas être conventionnés».

Contrairement aux deux autres syndicats, l’Absym se dirige bel et bien vers un possible déconventionnement individuel.

Du côté du Cartel et d’AADM, on n’en est pas encore là. Pour le Cartel, le Dr Paul De Munck déclare: «Nous attendons beaucoup de la note que présentera Jo De Cock, qui pourrait relancer la confiance. Nous voulons continuer à y croire, mais nous voulons l’assurance que l’on va respecter les règles en cours de route. Nous avons déjà essuyé les plâtres avec le gel des postes de garde une première fois. Ici, c’est une couche supplémentaire. Il ne faut quand même pas exagérer, sinon ce n’est plus la peine de croire au modèle de concertation». «Mais de notre côté, nous voulons poursuivre les discussions avec les autres partenaires autour de la table, y compris avec les organismes assureurs», ajoute le syndicaliste qui se refuse à prononcer le mot déconventionnement. «En effet, pour l’instant, nous ne disons rien. Nous ne menaçons de rien. Nous attendons de voir.» ❚

Le syndicaliste a également ressorti la vieille recette qu’il avait déjà proposée par le passé d’encadrer les suppléments: «Dans le système d’accord, on pourrait convenir d’un montant supplémentaire que les assurances complémentaires des mutualités pourraient rembourser.

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possible déconventionnement individuel. «Une dénonciation automatique de l’accord médico-mut apparaît impossible. Nous sommes donc maintenant dans le scénario d’une dénonciation individuelle, ce qui ne plaît bien sûr pas à la ministre», lance le vice-président de l’Absym.

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I3 ❚ ETUDES DE MÉDECINE ■

Un examen d’entrée dès 2017 également attiré notre attention sur la présence des étudiants non-résidents, l’organisation de l’épreuve et l’uniformisation des questions. Enfin, ils affirment une volonté de maintien des 5 facultés organisant actuellement les filières de sciences médicales et dentaires.» Parallèlement, Jean-Claude Marcourt a pris contact avec l’ancien président du

jury flamand et le chef de cabinet de la ministre Crevits, qui ont pu lui exposer les réalités de l’organisation logistique et budgétaire. Concrètement, seuls les lauréats du futur concours pourront ensuite s’inscrire dans une faculté. «Le texte devra disposer d’un avis du Conseil d’Etat pour la mi-décembre afin d’assurer que le Fédéral puisse délivrer les attestations pour

Targeting 2 CINV* pathways in 1 dose. Delivering effective 5-day CINV* prevention1-5

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Brainstorming Au-delà de ces tensions avec le Fédéral, le ministre socialiste a rencontré les recteurs et doyens concernés afin de réfléchir avec eux à l’élaboration d’un modèle d’examen d’entrée qui puisse être appliqué dès 2017. «Ils souhaitent une attention particulière à la sécurité juridique du modèle proposé. Ils ont www.lespecialiste.be

Vincent Lievin

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ettra-t-on un terme un jour au dossier du numerus clausus? Les étudiants et les universités y aspirent, en tout cas... et certainement le ministre lui-même! Mardi, au Parlement de la Fédération Wallonie-Bruxelles, le député MR Jacques Brotchi a sondé JeanClaude Marcourt sur ses intentions. «Je me suis engagé auprès de la ministre fédérale de la Santé à mettre en œuvre un examen d’entrée aux études de sciences médicales et dentaires, si cela devait permettre de garantir aux étudiants en cours de formation de pouvoir disposer d’un numéro Inami à l’issue de leurs études» a-t-il précisé. Pour le ministre liégeois, de nombreuses questions restent toutefois en suspens comme «celle de l’adéquation entre l’examen exigé par le Fédéral et le numerus clausus, tout en imposant un lissage négatif également exigé par ce même gouvernement fédéral. Le Premier ministre m’a indiqué que l’application du lissage faisait encore actuellement l’objet d’un groupe de travail au sein de son propre gouvernement». Le concours est le mécanisme le plus efficace pour ceux qui souhaitent organiser une planification fidèle selon JeanClaude Marcourt. «Chacun sait désormais que la faiblesse de la justification fédérale des quotas précédents a mis à terre l’application du concours, alors même que le mécanisme en lui-même reste complètement valide. La fragilité de notre mécanisme provient donc du fait qu’il ne s’appuie que sur des chiffres fédéraux.»

les étudiants actuellement en dernière année de formation.» Le Conseil d’Etat disposant d’un mois pour se prononcer sur les projets de décret qui lui sont soumis, le texte de JeanClaude Marcourt devra être adopté en première lecture par le gouvernement d’ici la mi-novembre au plus tard. ❚

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* CINV= Chemotherapy-induced nausea and vomiting 1. 2. 3. 4. 5.

Aapro M et al. Ann Oncol. 2014;25(7):1328-33 Hesketh PJ et al. Ann Oncol. 2014;25(7):1340-46 Gralla RJ et al. Ann Oncol. 2014;25(7):1333-39 Rojas C et al. Eur J Pharmacol. 2014;722:26-37 Akynzeo Summary of Product Characteristics. 2015

Akynzeo 300 mg/0,5 mg gélules Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique « effets indésirables » pour les modalités de déclaration des effets indésirables.

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Référez au résumé des caractéristiques du produit (RCP ) avant de prescrire . COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque gélule contient 300 mg de nétupitant et du chlorhydrate de palonosétron équivalent à 0,5 mg de palonosétron. Excipient(s) à effet notoire : Chaque gélule contient 7 mg de sorbitol et 20 mg de saccharose. Pour la liste complète des excipients, voir RCP. FORME PHARMACEUTIQUE : Gélule. Gélule en gélatine, opaque, de taille « 0 » (de 21,7 mm de longueur) ayant un corps blanc et une coiffe de couleur caramel portant la mention « HE1 » imprimée sur le corps. La gélule contient trois comprimés et une capsule molle. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Akynzeo est indiqué chez l’adulte dans : la prévention des nausées et vomissements aigus et retardés associés aux chimiothérapies anticancéreuses hautement émétisantes à base de cisplatine; la prévention des nausées et vomissements aigus et retardés associés aux chimiothérapies anticancéreuses modérément émétisantes. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Posologie : Adultes : Une gélule de 300 mg/0,5 mg doit être administrée environ une heure avant le début de chaque cycle de chimiothérapie. La dose recommandée de dexaméthasone orale doit être diminuée d’environ 50 % en cas d’administration concomitante avec Akynzeo (voir RCP) Personnes âgée :s Aucune adaptation de la posologie n’est nécessaire chez les patients âgés. La prudence s’impose en cas d’utilisation de ce médicament chez les patients âgés de plus de 75 ans en raison de la longue demi-vie des substances actives et de l’expérience limitée dans cette population. Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité d’Akynzeo chez les enfants n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. Insuffisance rénale : Aucune adaptation de la posologie n’est jugé nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à sévère. L’élimination rénale du nétupitant est négligeable. L’insuffisance rénale légère à modérée n’a pas d’effet significatif sur les paramètres pharmacocinétiques du palonosétron. L’exposition systémique totale au palonosétron administré par voie intraveineuse est augmentée d’environ 28 % chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère par rapport aux volontaires sains. La pharmacocinétique du palonosétron ou du nétupitant n’a pas été étudiée chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale sous hémodialyse et il n’existe pas de données concernant l’efficacité ou la sécurité d’Akynzeo dans cette population. Par conséquent, son utilisation chez ces patients doit être évitée. Insuffisance hépatique : Aucune adaptation de la posologie n’est nécessaire chez les patients atteints d’insuffisance hépatique légère à modérée (score 5 à 8 de Child-Pugh). Les données chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (score ≥ 9 de Child-Pugh) sont limitées. L’exposition au nétupitant pouvant être augmentée en cas d’insuffisance hépatique sévère, Akynzeo doit être utilisé avec précaution chez ces patients (voir RCP). Mode d’administration : Voie orale. La gélule doit être avalée entière. Elle peut être prise au cours ou en dehors des repas. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité aux principes actifs ou à l’un des excipients mentionnés dans le RCP. Grossesse (voir RCP). EFFETS INDÉSIRABLES : Résumé du profil de sécurité : Les effets indésirables fréquents rapportés avec Akynzeo étaient des céphalées (3,6 %), une constipation (3,0 %) et une fatigue (1,2 %). Aucun de ces événements n’a été grave. Liste des effets indésirables : Le profil de sécurité d’Akynzeo a été évalué chez 1 169 patients atteints d’un cancer recevant au moins un cycle de chimiothérapie hautement ou modérément émétisante dans trois études en double aveugle contrôlées contre comparateur actif. Les effets indésirables rapportés avec une incidence plus élevée avec Akynzeo qu’avec le palonosétron oral 0,5 mg seul

sont présentés ci-dessous par classe de système d’organes MedDRA et fréquence. Les fréquences sont classées selon la convention suivante : Très fréquent (≥ 1/10) , Fréquent (≥ 1/100, < 1/10), Peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100), Rare (≥ 1/10 000, SUITE DE LA PAGE 1

Retour sur le licenciement du Dr Hut… Pour Le Spécialiste, le Dr Florence Hut renvient sur les faits qui ont abouti à son licenciement.

Dr Hut: «Je ne suis ni dans la revanche ni dans l’amertume

mais je veux que le droit et la justice soient respectés.»

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r Hut: «Cette motion de défiance [votée par le Conseil médical à son encontre, ndlr] est présentée le 27 juin au Conseil d’Administration, auquel je ne suis pas présente étant toujours en vacances, dont le président se propose de diligenter une enquête et d’en amener les conclusions au Conseil d’administration suivant qui devait se tenir fin août. Le 4 juillet, le président du CA rencontre le Conseil médical et me convoque juste après, le soir même, selon le procès verbal, pour y être entendue; en réalité pour une séance d’intimidation et de menaces dont le but est de me faire signer une lettre de démission. Mon refus entraîne la convocation en urgence du Conseil d’administration, le 18 juillet, afin de procéder à mon licenciement. Une série d’administrateurs s’étonnent à cette occasion du changement de stratégie du président du CA par rapport à ses engagements de fin juin. Non invitée à y participer, je réussis pourtant à être entendue avec mon avocat, Maître Bourtembourg, qui s’enquiert des faits qui me sont reprochés, aucun rapport ou courrier ne m’ayant été adressé. Il faut dire qu’il y avait plus d’une centaine de travailleurs réunis devant la porte à cette occasion faisant part de leur indignation devant cette situation. Nous avons été entendus mais le président a refusé de répondre à toute question et les administrateurs n’ont pas pu nous poser de questions. Je n’ai donc pu valablement me défendre ni, a fortiori, préparer une défense. Le CA vote mon licenciement et demande l’avis renforcé du Conseil médical le 25 juillet. A noter que ce point était déjà à l’ordre du jour du Conseil médical transmis avant le 18 juillet... Le jour dit, six membres démissionnent, de www.lespecialiste.be

sorte que le quorum n’est pas atteint, et l’avis non rendu. Cet avis, il faut le souligner, est néanmoins obligatoire, et il revient au gestionnaire d’organiser la mise en place d’un Conseil médical en capacité de remettre un avis valable, c’est la loi. Le 28 juillet, l’assemblée générale des médecins se réunit pour préparer les élections médicales et à la demande d’une majorité de médecins de l’assemblée, ajoute la question de mon licenciement à l’ordre du jour. Elle se clôture sur une motion de soutien à l’unanimité à la direction générale médicale. Cette position est transmise le soir-même au président du CA. Le 30 août, le Conseil d’administration se réunit à nouveau. Le point de mon licenciement est remis à l’ordre du jour, mais il se fragmente en 10 votes ‘pour’, 10 votes ‘contre’, ce qui vaut rejet de la proposition selon nos statuts. Pour la troisième fois en deux mois, mon licenciement est déjoué… La trêve est malheureusement de courte durée et le couperet tombe le 28 septembre, date à laquelle le Conseil d’administration, avec deux nouveaux membres, vote mon licenciement. Aujourd’hui, le regard que je porte sur ces évènements peut se résumer en une phrase: un feu allumé par le président du Conseil médical au départ d’un différend banal et personnel, conduit à un embrasement généralisé qu’il ne peut plus maîtriser dès lors que le politique le récupère pour d’autres visées. Et cela en dépit et malgré un bon bilan personnel, le soutien très majoritaire de la communauté médicale et soignante. Pour preuve, tous les chefs de services médicaux, à l’exception de trois, ont signé la pétition contre mon licenciement. Il en est de même de tous les cadres infirmiers, paramédicaux et administratifs qui se sont largement manifestés auprès du président du CA.»

dolutegravir/abacavir/ lamivudine

Quels sont les recours que vous envisagez et pourquoi? «Avec mon avocat, nous examinons les différents recours possibles. Bien que travaillant dans un hôpital public, je suis contractuelle, raison pour laquelle nous irons devant le Tribunal du Travail, pour toutes les irrégularités juridiques mais aussi les aspects liés au dommage moral et à l’atteinte à la réputation. C’est important après ces mois chaotiques. J’ai également déposé une plainte devant l’Ordre des médecins. Nous avons également introduit un recours devant la CoCom, qui a la tutelle sur les hôpitaux publics bruxellois, en raison des nombreuses irrégularités qui entachent le dossier: pas d’avis du Conseil médical, changement d’administrateurs, absence de transmission des griefs reprochés et de possibilité de me défendre, etc. Nous vivons dans un état de droit et personne n’est audessus des lois. Je ne suis ni dans la revanche ni dans l’amertume mais je veux que le droit et la justice soient respectés. Si la fonction de directeur général médical est par principe exposée, il y a des règles et des procédures qui doivent être suivies. Et les institutions publiques doivent être exemplaires à cet égard. On ne peut couper la tête des gens du seul fait du Prince.» ❚

ER/VU/RE: ViiV Healthcares.a./n.v Site Apollo Avenue Pascal, 2-4-6, 1300 Wavre, BELGIUM • Contact +32 10 85 65 00 © 2016 ViiV Healthcare group of companies.

Propos recueillis par Valérie Kokoszka BE/TRIM/0017/16 - Date of Creation: September 2016

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ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE

Réforme hospitalière: Maggie, dessine-moi un réseau! Récemment, les fédérations hospitalières se sont entretenues longuement avec la ministre De Block autour d’une note qui constituera non plus les fondations mais bien les piliers de la réforme du paysage hospitalier belge. Le Spécialiste a pu se procurer cette note dont voici quelques points majeurs, commentés par le cabinet de la ministre.

Stand-still immédiat Pour réduire les coûts, la ministre s’attaque à la réduction de la surcapacité ainsi qu’à la gestion de la capacité. Il s’en suit un «stand-still immédiat». La différence entre lits agréés et lits justifiés va disparaître. Les lits agréés non justifiés ne pourront plus être convertis

«Nous allons examiner la planification des lits en fonction des besoins en soins. En effet, nous estimons qu’il nous faudra 7 ans pour finaliser la liste complète des fonctions et services. Nous allons toutefois établir des priorités pour les fonctions/services que nous souhaitons régler avant la fin de cette législature.»

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éforme et rationalisations dans le secteur hospitalier», tel est l’intitulé de la note en question. Avec ce titre, le décor est d’ores et déjà planté. La ministre a obtenu le feu vert du gouvernement pour un modèle de fonctionnement en réseaux et de planification des besoins pour les hôpitaux. Elle commence à présent à fixer la réglementation concernée. Un projet de loi sera soumis au conseil des ministres en ce sens prochainement.

Activités à programmer en priorité

Nouvelle définition de l’hôpital

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La pierre angulaire de la réforme du paysage hospitalier et de son financement est donc le réseau. Maggie De Block entend ainsi créer quelque 25 réseaux sur le territoire belge qui couvriront chacun 400 à 500.000 habitants. Désormais, la première condition pour exister en tant qu’hôpital sera donc de faire partie d’un réseau. «Le réseau détermine la stratégie et la répartition des tâches entre les hôpitaux du réseau, en vue d’une prestation de soins en fonction des besoins en soins et dans le cadre de la programmation», peut-on lire dans la note. «La base est une zone géographique continue. En ce qui concerne les fonctions générales et spécialisées, la zone géographique de chaque réseau d’hôpital doit être continue en interne. Les réseaux peuvent toutefois se chevaucher, mais il doit toujours y avoir un lien continu sur le plan géographique», commente le cabinet De Block. «Nous tenons également compte des flux de patients réels et objectivés vers les hôpitaux faisant partie du réseau. Un réseau peut ainsi être organisé avec des hôpitaux situés dans différentes entités fédérées.» Et quid des hôpitaux universitaires? «Ils feront également partie d’un réseau. Chaque réseau disposera des fonctions de référence (radiothérapie, chirurgie cardiaque, etc.) étant donné que ces fonctions ne se trouvent pas seulement dans les hôpitaux universitaires. En ce qui concerne les fonctions universitaires, comme la génétique par exemple, si un patient est traité par un réseau qui n’a pas cette fonction, le réseau le dirigera Le Spécialiste 93 ❚ 3 novembre 2016

de reconversion seront adaptées. Le tout devra être programmé dans les 7 ans. Pour ce faire, la ministre présentera d’ici à fin 2016 un programme au gouvernement reprenant toutes les fonctions et tous les services, par ordre de priorité et avec mention d’une fourchette pour la gestion de l’offre visée.

Pour réduire les coûts, la ministre s’attaque à la réduction de la surcapacité ainsi qu’à la gestion de la capacité. La différence entre lits agréés et lits justifiés va disparaître.

vers un hôpital universitaire disposant de la fonction concernée. Notez que ces deux réseaux ne doivent pas nécessairement avoir un lien géographique continu. Une répartition des fonctions devra également être envisagée au niveau des hôpitaux universitaires».

en d’autres lits portant une autre lettre distinctive. Dans un premier temps, un moratoire universel va être édicté par une loi. Dans un deuxième temps, la programmation des lits d’hôpitaux ainsi que les règles

Que comportera l’étude du KCE en préparation sur les réseaux?

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a ministre De Block a demandé à développer davantage certains sous-thèmes dans le cadre du volet «réorientation du paysage des soins et réorganisation des soins hospitaliers».

Pour ce faire, le KCE a été chargé de préparer des études portant sur différents thèmes. • La structure de gouvernance des réseaux.

• Dans quelle mesure les interventions chirurgicales, pour lesquelles les patients sont actuellement hospitalisés, peuvent-elles passer en hospitalisation de jour?

Une concertation relative au programme de programmation est prévue au sein du gouvernement. Lors de l’approbation de la note, il a d’ores et déjà été décidé que les activités hospitalières à programmer en priorité sont les suivantes: la maternité, la pédiatrie, les urgences, les stroke units, les centres de traumatologie, les soins intensifs, les soins intensifs néonataux, la concertation des soins (de chirurgie) oncologique(s) complexes (comme l’œsophage, le pancréas, par exemple) et enfin, les scanners afin d’en limiter l’utilisation excessive. Selon la note en question toujours, l’AR du 25/04/2002 sera modifié afin que le financement puisse dépendre de certains seuils d’activités (par ex. la maternité et la pédiatrie). En outre, pour pouvoir forcer à réellement réduire la capacité, il faudra programmer les activités hospitalières concernées. Pour ce faire, il faudra élaborer un AR par activité. Quant à l’oncologie, la ministre suit ici clairement ce que préconise le KCE depuis des années maintenant. La concentration des soins pour certains cancers rares et/ou complexes va se concrétiser. Pour ce faire, des conventions Inami seront rédigées afin d’en aider la mise en place. Enfin, il est aussi prévu de programmer les soins oncologiques génériques, ce qui requiert également un AR.

• Comment organiser les soins en traumatologie en Belgique? • Comment évoluera l’offre en soins requise ces prochaines années, compte tenu des évolutions attendues dans la composition de la population et la

Les réactions des fédérations suivront dans nos prochaines éditions. ❚

morbidité ainsi que de l’évolution médicale qui pourrait demander moins de séjours classiques ou des séjours plus courts? • Et si la durée de séjour des patients est écourtée à l’avenir, quels besoins se manifesteront en matière de formes de soins alternatives après le séjour à l’hôpital?

France Dammel

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DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Clopidogrel Mylan 75 mg, comprimé pelliculé COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque comprimé pelliculé contient 75 mg de clopidogrel (sous forme de chlorhydrate). Excipient à effet notoire : Chaque comprimé pelliculé contient 13 mg d’huile de ricin hydrogénée. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimé pelliculé. Comprimés pelliculés de couleur rose, ronds et biconvexes. DONNÉES CLINIQUES Indications thérapeutiques: Prévention des événements athérothrombotiques. Le clopidogrel est indiqué: •Chez les patients adultes souffrant d’un infarctus du myocarde (datant de quelques jours à moins de 35 jours), d’un accident vasculaire cérébral ischémique (datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois) ou d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs établie. •Chez les patients adultes souffrant d’un syndrome coronaire aigu: - Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q), y compris les patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire avec pose de stent, en association à l’acide acétylsalicylique (AAS). - Infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST, en association à l’AAS chez les patients traités médicalement et éligibles à un traitement thrombolytique. Prévention des événements athérothrombotiques et thromboemboliques dans la fibrillation auriculaire. Chez les patients adultes souffrant de fibrillation auriculaire, qui présentent au moins un facteur de risque d’événements vasculaires, qui ne peuvent être traités par un antivitamine K (AVK) et qui présentent un faible risque de saignements, le clopidogrel est indiqué, en association avec l’AAS, dans la prévention des événements athérothrombotiques et thromboemboliques, incluant l’AVC. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Posologie •Chez l’adulte et chez le sujet âgé. 1 comprimé de clopidogrel à 75 mg en une prise quotidienne. •Chez les patients souffrant d’un syndrome coronaire aigu: - Syndrome coroGénérique de Plavix® naire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde  Q): le traitement par clopidogrel doit être initié par une Disponible en 75 mg x 30 et x 90 comprimés pelliculés dose de charge unique de 300 mg et doit ensuite être poursuivi par une prise quotidienne de 1 comprimé de clopidogrel à 75 mg (en association à l’acide acétylsalicylique (AAS) à la dose quotidienne de 75 mg à 325 mg). Les doses les plus élevées d’AAS ayant été associées à un risque plus élevé de saignement, il est recommandé de ne pas dépasser une dose d’AAS de 100 mg/j. La durée optimale du traitement n’a pas été formellement établie. Les données de l’essai clinique supportent son utilisation jusqu’à 12 mois et le bénéfice maximum a été constaté à 3 mois. - Infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST: le traitement par clopidogrel doit être initié par une dose de charge de 300 mg, associé ou non à un traitement thrombolytique, et poursuivi par une prise quotidienne d’un comprimé à 75 mg en association à l’AAS. Chez les patients de plus de 75 ans le traitement par clopidogrel doit être initié sans dose de charge. L’association médicamenteuse doit être débutée le plus tôt possible après le début des symptômes et poursuivie pendant au moins 4 semaines. Le bénéfice de l’association clopidogrel et AAS au-delà de 4 semaines n’a pas été étudié dans ce contexte. Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, le clopidogrel doit être administré en une prise quotidienne de 75 mg. L’AAS (75 à 100 mg par jour) doit être administré en association avec le clopidogrel, dès l’initiation du traitement. En cas d’oubli d’une prise: -  si le patient s’en aperçoit moins de 12 heures après l’horaire prévu de la prise: le patient doit prendre cette dose immédiatement puis prendre la dose suivante à l’horaire habituel. - si le patient s’en aperçoit plus de 12 heures après l’horaire prévu: le patient doit prendre la dose suivante à l’horaire habituel, sans doubler la dose. •Population pédiatrique - Le clopidogrel ne doit pas être utilisé chez les enfants en raison de problèmes d’efficacité. •Chez l’insuffisant rénal. L’expérience de ce traitement est limitée chez les patients présentant une insuffisance rénale. •Chez l’insuffisant hépatique. ** L’expérience de ce traitement est limitée chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée susceptible d’entraîner une diathèse hémorragique. Mode d’administration Voie orale. Ce médicament peut être administré au cours ou en dehors des repas. Contre-indications. •Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. •Insuffisance hépatique sévère. •Lésion hémorragique évolutive telle qu’un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne. Effets indési** prix au 01/09/2016, www.inami.be rables - Résumé du profil de tolérance. La tolérance du clopidogrel a été étudiée chez plus de 44 000 patients ayant participé aux études cliniques dont plus de 12 000 ont été traités pendant un an ou plus. Dans le cadre de l’étude CAPRIE, la tolérance du clopidogrel 75 mg/jour s’est montré globalement comparable à celle de l’AAS 325 mg/jour, indépendamment de l’âge, du sexe et de la race. Les effets indésirables notables au plan clinique qui ont été enregistrés au cours des études CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT et ACTIVE-A sont présentés ci après. En plus de l’expérience au cours des études cliniques, des effets indésirables ont été spontanément rapportés. Les saignements sont les effets indésirables les plus fréquemment rapportés tant dans les études cliniques que depuis la mise sur le marché. Ils sont principalement rapportés pendant le premier mois de traitement. Dans CAPRIE: chez les malades traités par clopidogrel ou par AAS, la fréquence globale de saignements a été de 9,3%. La fréquence des épisodes sévères était similaire pour le clopidogrel et pour l’AAS. Dans CURE: il n’a pas été constaté d’augmentation des saignements majeurs avec l’association clopidogrel + AAS dans les 7 jours suivant un pontage coronarien chez les malades qui avaient arrêté leur traitement plus de 5 jours avant la chirurgie. Chez les malades qui sont restés sous traitement au cours de ces 5 jours, cette fréquence a été de 9,6% pour le groupe clopidogrel + AAS et de 6,3% pour le groupe placebo +AAS. Dans CLARITY: une augmentation globale des saignements a été constatée dans le groupe clopidogrel + AAS vs le groupe placebo + AAS. La fréquence des saignements majeurs était similaire entre les 2 groupes. Ceci était homogène dans les sous-groupes de patients définis selon les caractéristiques initiales des patients et le type de traitement fibrinolytique ou Mylan sprl - www.mylan.be - [email protected] - Copyright 2016 Mylan Inc. 2016-MYLAN ADV - FR - 080 Date of creation/review : 09/2016

Clopidogrel Mylan

d’héparine. Dans COMMIT: le taux global des héTicket modérateur Clopidogrel Mylan Prix public morragies majeures non cérébrales et des hémorOmnio Autre est disponible en : ragies cérébrales était faible et similaire dans les 2 groupes. Dans ACTIVE-A, le taux de saignements 75 mg x 30 cpr € 8,06 € 0,75 € 1,26 majeurs a été supérieur dans le groupe clopidogrel 75 mg x 90 cpr € 15,37 € 2,26 € 3,77 + AAS par rapport au groupe placebo + AAS (6,7% versus 4,3%). Les saignements majeurs étaient essentiellement d’origine extracrânienne dans les 2 groupes (5,3% dans le groupe clopidogrel + AAS versus 3,5% dans le groupe placebo + AAS), principalement d’origine gastro-intestinale (3,5% vs 1,8%). Il y a eu plus de saignements intracrâniens dans le groupe clopidogrel + AAS que dans le groupe placebo + AAS (respectivement 1,4% versus 0,8%). Il n’y a eu aucune différence statistiquement significative entre les 2 groupes, ni sur les hémorragies à issue fatale (1,1% dans le groupe clopidogrel + AAS versus 0,7% dans le groupe placebo + AAS), ni sur les AVC hémorragiques (respectivement 0,8% versus 0,6%). Les effets indésirables survenus soit pendant les études cliniques, soit spontanément rapportés, sont présentés dans le tableau ci-dessous. Leur fréquence est définie en utilisant la convention suivante: fréquent (≥1/100 à dose la des élévations deschez enzymes (ALAT/ASAT 2hépax deleLixiana, res majeures intrarachidiennes intracérédose doithépatiques prise immédiatement ntant des des élévations enzymes hépatiques (ALAT/ASAT > 2 et x ettraiteresbrales. majeures intrarachidiennes intracérént exclus étudesdes cliniques. Lixiana doit donc utilisé dose doit être prise immédiatement le traiteHypertension artérielleou sévère non conment doit être poursuivi leêtre lendemain étaient exclus cliniques. Lixiana doitdudonc être utilisé à la dose hépatique doit des êtreétudes réalisé avant l’instauration traitement brales. Hypertension sévère nontout con-autre ment doit être prise poursuivi lejour. lendemain à la ne dose trôlée. Traitement artérielle concomitant avec prescrite en une par Le patient ilan hépatique doit être réalisé avant l’instauration du traitement 0 kg, la dose recommandée de Lixiana est deprise 30 mg en jour. une Le patient ne trôlée. Traitement par concomitant tout non autrefracprescrite en une par anticoagulant, exemple avec héparine ≤ 60de kg,laladose dosen’est recommandée deSexe Lixiana est de en une doitnécessaire. pas prendre deux fois30 lamgdose prescrite le ction : Aucune réduction anticoagulant, par héparines exemple héparine non fracdoitnécessaire. paspour prendre deux foisune la dose prescrite le réduction de la dose n’est Sexe : Aucune réduction tionnée (HNF), de bas poids molémême jour compenser dose oubliée. omitante de Lixiana avec des inhibiteurs de la glycoprotéine tionnée (HNF), héparines de bas poids molémême jour pour compenser une dose oubliée. concomitante de Lixiana avec des inhibiteurs la glycoprotéine culaire (énoxaparine, daltéparine, etc.), dérivés Relais du traitement Lixiana : Un oncomitante Lixiana et les inhibiteurs de lapar Pdegp suivants : traitement culaire (énoxaparine, daltéparine, etc.), dérivés Relais traitement par Lixiana : Un traitement çon concomitante et lesdu inhibiteurs de la Pde gp suivants de l’héparine (fondaparinux, etc.), anticoaguoconazole, la doseLixiana recommandée decontinu Lixiana est 30 mg : chez les anticoagulant est important de l’héparine (fondaparinux, etc.), anticoaguu kétoconazole, la doseanticoagulant decontinu Lixiana est 30 mg estdeimportant chez les la dose n’est nécessairerecommandée en cas d’administration lants oraux (warfarine, dabigatran etexilate, riprésentant une concomiFANV ou un ETEV. on de la dose n’est patients nécessaire en cas d’administration concomilants oraux (warfarine, dabigatran etexilate, ripatients présentant . L’utilisation de Lixiana avec d’autres inhibiteursune de la FANV Pchangement gp, ou un ETEV. varoxaban, apixaban, etc.), sauf dans des cirDans certaines situations, de pamil. L’utilisation de Lixiana d’autres inhibiteursun deun la Pchangement gp, varoxaban, apixaban, etc.), sauf dans des cirDansavec certaines de pas été étudiée. Population pédiatriquesituations, : La sécurité et constances spécifiques de relais de traitement traitement anticoagulant être justifié. Re, n’a pas été étudiée. Population pédiatrique : peut La sécurité et constances spécifiques de relais de traitement traitement anticoagulant peut être justifié. Rents âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Aucune anticoagulant (voir rubrique 4.2) ou en cas lescents âgés de moins 18 ans n’ont pas été établies. AucuneK (AVK)à lais de par Lixiana : De Antivitamine : Hypersensibilité au principe actifLixiana ou à l’un: des excipients. anticoagulant (voir rubrique 4.2) ou en cas lais par Dedes Antivitamine K (AVK)à ONS : Hypersensibilité au principe actif l’AVK ou à l’un excipients. le traited’administration d’HNF aux doses nécessaires Lixiana : Arrêter et commencer nte hépatique associéeLixiana à une coagulopathie et à et un commencer risque d’administration d’HNF aux doses nécessaires : Arrêter l’AVK le traiteAtteinte hépatiquement associée à une coagulopathie et à un risque pour le maintien de la perméabilité d’un cathépar par Lixiana lorsque l’INR u maladie, si considéréement comme étant à risque significatif de(International pour le maintien de la perméabilité d’un cathéLixiana lorsque l’INR on ou maladie, si considérée comme étant à risque significatif de(International central veineux artériel. Grossesse Normalised Ratio) est ≤ 2,5. De Anticoagulants ération gastro intestinale en cours ou récente, présence de ter ter central veineux ou ou artériel. Grossesse et al-et alNormalised est ≤ présence 2,5. De Anticoagulants : ulcération gastro intestinale en coursRatio) ou récente, de laitement. - EFFETS INDESIRABLES La sécuésion cérébrale ou oraux rachidienne récente, chirurgie cérébrale, autres que les AVK (dabigatran, rivaroxalaitement. - EFFETS INDESIRABLES : La:sécuent, lésion cérébrale ou oraux rachidienne récente, chirurgie cérébrale, autres que les AVK (dabigatran, rivaroxaragie intracrânienneban, récente, varicesàœsophagiennes conrité de l’edoxaban a été évaluée dans apixaban) Lixiana : Arrêter le dabigatran, émorragie intracrânienneban, récente, varicesàœsophagiennes conrité de l’edoxaban a été évaluée dans deuxdeux apixaban) Lixiana : Arrêter le dabigatran, uses, anévrismes vasculaires ou anomalies vasculaires études de phase III menées chez 21 105 le rivaroxaban l’apixaban etmacommencer le le eineuses, anévrismes vasculaires ou ou anomalies vasculaires maétudes de phase III menées chez 21 105 pa- pale rivaroxaban ou l’apixaban et commencer tension artérielle sévère non contrôlée. Traitement concomi- prévu de la tients présentant FANV (étude ENGAGE traitement Lixiana au au moment Hypertension artérielle sévère nonpar contrôlée. Traitement concomi- prévu de la tients présentant uneune FANV (étude ENGAGE traitement par Lixiana moment héparine non non fractionnée (HNF), héparines de bas poids emple héparine fractionnée (HNF), héparines de bas poids TIMI 8 292 patients présentant prochaine dose de l’anticoagulant oral. DeDe An-AnAFAF TIMI 48)48) et 8et 292 patients présentant un un prochaine dose de l’anticoagulant oral. vés de l’héparine (fondaparinux, etc.), anticoagulants oraux dérivés de l’héparine (fondaparinux, etc.), anticoagulants oraux ETEV(TVP (TVPet etEP)EP) (étude Hokusai VTE). ticoagulants parentéraux à Lixiana : Ces médiETEV (étude Hokusai VTE). aban, etc.),etc.), sauf sauf dans des circonstances spécifiques reticoagulants parentéraux àdeLixiana apixaban, dans desne circonstances spécifiques de re- : Ces médiL’exposition moyenne à l’edoxaban 60 mg (incaments doivent pas êtreêtre administrés si- si)e ou en cas d’administration d’HNF aux doses nécessaires L’exposition moyenne à l’edoxaban 60 mg (incaments ne doivent pas administrés 4.2) ou en cas d’administration d’HNF aux doses nécessaires cluant la dose réduite de 30 mg) était de multanément. Anticoagulants par voie sous central veineux ou artériel. Grossesse etAnticoagulants allaitement. - EFcluant la dose réduite de 30 mg) était de 2,5 2,5 par voie sous héter central veineux oumultanément. artériel. Grossesse et allaitement. - EFchez 7 012 patients de l’étude ENGAnxaban a étéaévaluée dans deux études de(HBPM, phase III menées chezchez: :arrêter cutanée (HBPM, fondaparinux) ansans chez les les 7 012 patients de l’étude ENGAété évaluée dans deux études de phase III menées cutanée fondaparinux) arrêter AGE AF TIMI 48) et48) 8 292 présentant un ETEV TIMI et de jours 4 118 l’anticoagulant sous cutané et(TVP commencer le le ENGAGE AF TIMI etl’anticoagulant 8 patients 292 patients présentant un ETEV GEGE AF AF TIMI 48 48 et de 251251 jours chezchez les 4les118 sous cutané et(TVP commencer à l’edoxaban 60 mg (incluant la dose réduite deau 30 mg) étaitétaitde la propatients l’étude Hokusai effets traitement par Lixiana moment enne à l’edoxaban 60 mg (incluant la dose réduite deau 30 moment mg) patients de de l’étude Hokusai VTE.VTE. DesDes effets traitement par Lixiana de la proGAGE AF TIMI 48 etchaine deet251 jours chez les 4 118 patients de e ENGAGE AF TIMI 48 de 251 jours chez les 4 118 patients de indésirables ont été observés chez 2 256 dose prévue de de l’anticoagulant sous indésirables ont été observés chez 2 256 pa- padose prévue l’anticoagulant sous nt chezchez 2chaine 256 patients (32,2 %) traités par par es été ont observés été observés 2 Héparine 256 patients (32,2 %) traités tients (32,2 %) traités par l’edoxaban 60 mg (et cutané. non fractionnée (HNF) parpar tients (32,2 %) traités par l’edoxaban 60 mg (et cutané. Héparine non fractionnée (HNF) g)0 dans l’étude ENGAGE AF TIMI 48 et481 et 249 patients (30,3 mg) dans l’étude ENGAGE AF TIMI 1 249 patients (30,3 et comla dose réduite dans l’étude voie intraveineuse : arrêter lasaigneperfusion à laà dose réduite de de 30 30 mg)mg) dans l’étude EN-ENvoie : arrêter lasaigneperfusion et comdes, les effets indésirables lesintraveineuse plus fréquents liés aux x études, les effets indésirables les plus fréquents liés aux GAGE AF TIMI 48 et 1 249 patients (30,3 %) mencer le traitement par Lixiana 4 heures plus GAGE AF TIMI 48 et 1 249 patients (30,3 %) mencer le traitement par Lixiana 4 heures plus ase des termes évalués par un d’adjudication étaient la base des termes évalués parcomité un comité d’adjudication étaient dans l’étude Hokusai VTE. Dans les deux Relais du(jusqu’à traitement detandis Lixiana Lixiausqu’à 5,9 %) l’épistaxis (jusqu’à %), %), tandis que dans l’étude Hokusai VTE. Dans les deux étu-étuRelais du4,7 traitement de Lixiana : De Lixiaés (jusqu’à 5,9 et%)tard. et tard. l’épistaxis 4,7 que: De des, effets indésirables fréquents na ànaAntivitamine (AVK) :Hokusai Il :existe un un risque xiésaignements le plus fréquent (9,0 (9,0 %) dans l’étude des, les les effets indésirables les les plusplus fréquents à Antivitamine K (AVK) Il existe risque aux saignements le plus fréquent %)Kdans l’étude Hokusai ir dansdans tous tous les sites/organes et peuvent êtreinsuffisante sévères, voirelors saignementsrapportés rapportésavecavec d’anticoagulation insuffisante lors du du relais de de urvenir les sites/organes et peuvent être sévères, voire liésliés auxaux saignements d’anticoagulation relais étaient : anémie, rash etAVK. anomalies du bilan hé- hél’edoxaban la base termes tsl’edoxaban de l’edoxaban étaient : anémie, rash etAVK. anomalies du bilan Lixiana par un UneUne anticoagulation contil’edoxaban 60 60 mgmg sur sur la base desdes termes éva-évaLixiana par un anticoagulation contidansdans les deux études pivots de phase III menées chezchez deslors ortés les deux études pivots de doit phase III menées deslors comité d’adjudication étaient nue adéquate être assurée du du relais luésluésparparun uncomité d’adjudication étaient nue adéquate doit être assurée relais Hokusai VTE) VTE) et une FANVFANV (étude ENGAGE AF TIMI 48) 48) étude Hokusai et une (étude ENGAGE AF Option TIMI l’hémorragie des tissus mous sous cutanés par un autre anticoagulant. par voie l’hémorragie des tissus mous sous cutanés parparun autre anticoagulant. Option par voie désirables sont sont présentés classe de systèmes d’organes ets indésirables présentés par classe de systèmes d’organes (jusqu’à 5,9 %) et l’épistaxis (jusqu’à 4,7 %), orale :(≥chez les patients recevant uneune dose de de (jusqu’à 5,9 %) et l’épistaxis (jusqu’à 4,7 %), orale : chez les patients recevant dose équent (≥ 1/10) ; fréquent 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ ès fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ tandis l’hémorragie vaginale l’effet 60000), mg, administrer uneune dose de Lixiana de de 30 30 tandis queque l’hémorragie vaginale étaitétait l’effet in- in60 mg, administrer dose de très 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être 00) ;rare très (< rare (< 1/10 fréquence indéterminée (ne peut êtreLixiana désirable lié aux saignements le plus fréquent mg une fois par jourgastro avec uneintestinale dose d’AVK ap-apdésirable lié aux saignements le plus fréquent mg une fois par jour avec une dose d’AVK Fréquent : Anémie, épistaxis, hémorragie intestinale es). Fréquent : Anémie, épistaxis, hémorragie gastro dans l’étude Hokusai seulement. propriée. Chez les élévation patients recevant actuelle(9,0(9,0 %) %) dans l’étude Hokusai VTEVTE seulement. orragie buccale/pharyngée, nausées, élévation de ladebilirubipropriée. Chez les patients recevant actuellehémorragie buccale/pharyngée, nausées, la bilirubies, hémorragie desment tissus mous sous cutanés, rash, prurit, saignements peuvent survenir férases, hémorragie desment tissus mous sous cutanés, rash, prurit, LesLes saignements peuvent survenir dansdans toustous une dose de 30 mg (en raison d’un ou ou une dose de 30 mg (en raison d’un émorragie vaginale1, hémorragie au site de ponction, anoale, hémorragie vaginale1, hémorragie au site de ponction, anoles sites/organes et peuvent être sévères, les sites/organes et peuvent être sévères, voirevoire plusieurs desdes facteurs cliniques suivants : inplusieurs facteurs cliniques suivants : inensibilité, hémorragie intracrânienne (HIC), hémorragie ypersensibilité, hémorragie intracrânienne (HIC), hémorragie fatals. autres effets indésirables fréquents fatals. LesLes autres effets indésirables fréquents suffisance rénale modérée à consévère [ClCr de de suffisance rénale modérée à consévère [ClCr esautres hémorragies, hémoptysie, élévation de ladephosphatase hémorragies, élévation la phosphatase de de l’edoxaban étaient : anémie, rashrash et anol’edoxaban étaient : anémie, et ano50 ml/min], poids faible administration 15 hémoptysie, à1550à ml/min], poids faible ou ou administration ses, élévation de l’aspartate aminotransférase, urticaire, hémorélévation de l’aspartate aminotransférase, urticaire, hémormalies du du bilan hépatique. La La listeliste desdes effets malies bilan hépatique. effets concomitante de certains inhibiteurs la P concomitante desous certains inhibiteurs de de la P phylactique, Œdème allergique, hémorragie sous arachnoïdienne, ctique, Œdème allergique, hémorragie arachnoïdienne, indésirables rapportés dans les les deux études indésirables rapportés dans deux études gp), administrer une dose gp),intramusculaire administrer dose de Lixiana 15 15 mgmg éritonéale, hémorragie (sans syndrome de Lixiana com-de de néale, hémorragie intramusculaire (sansune syndrome de de com® ® pivots de phase III menées chez des patients pivots de phase III menées chez des patients une fois par jour avec une dose d’AVK approune fois par jour avec une dose d’AVK approie sous durale, hémorragie peropératoire. (1 Les taux de notificaus durale, hémorragie peropératoire. (1 Les taux de notificaprésentant un un ETEV (TVP et EP) (étude Hokupatients ne recevoir présentant ETEV (TVP et EP) (étude HokuLesLes patients ne paspas recevoir uneune es études cliniques. Despriée. saignements vaginaux ontdoivent été rapportés udes cliniques. Despriée. saignements vaginaux ontdoivent été rapportés 1,2 1,2 saisai VTE) et une FANV (étude ENGAGE AF TIMI oins50deans, 50 ans, tandis qu’ils ontcharge étécharge peu fréquents chez lesd’obtenir fem- rapidedose de d’AVK afin rapideVTE) et une FANV (étude ENGAGE AF TIMI de tandis qu’ils ontde été peu fréquents chez les femdose d’AVK afin d’obtenir ains effets indésirables En du mode d’action pharmacoeffets indésirables :ment En :raison du d’action pharmaco48)48) combinées pour les les deux indications. Les Les ment un mode INR stable compris entre et Il3.est Il est combinées pour deux indications. unraison INR stable compris entre 2 et2 3. ut être associée un risque accru de saignement occulte ou ap- de la dose e associée à un àrisque accru de saignement occulte ou apeffets indésirables sontsont présentés par par classe recommandé tenir compte effets indésirables présentés classe recommandé de de tenir compte de la dose epeut qui peut entraîner une anémie post-hémorragique. signes, entraîner une anémie post-hémorragique. signes, de de systèmes d’organes et fréquence selon la la d’entretien l’AVK et Les du que le patient systèmes d’organes et fréquence selon d’entretien de de l’AVK etet Les du fait fait que le patient volutions fatales) dépendront la localisation du degré ou de ions fatales) dépendront de lade localisation et du degré ou de convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; ; recevait ou non antérieurement un AVK ou convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) recevait ou non antérieurement un AVK ou voir rubrique 4.9, Prise en charge des saignements). Au cours brique 4.9, Prise en charge des saignements). Au cours desdes fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 d’utiliser un algorithme valide de traitement fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 d’utiliser unsaignement algorithme valide degétraitement parpar 1,2 ueuses (par exemple épistaxis, gastro intestinal, gé1,2 es (par exemple épistaxis, saignement gastro intestinal, 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; AVK guidé par l’INR conformément à la prati000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; AVK guidé par conformément de manière fréquente durant lel’INR traitement au long coursà la pratieésmanière plus plus fréquente durant le traitement au long cours trèstrès rarerare (< 1/10 000), fréquence indéterminée que locale. un INR ≥ 2,0 atteint, 3 VK. Si nécessaire, des dosages de l’hémoglobine/de l’hématocrite (< 1/10 000), fréquence indéterminée que locale. UneUne foisfois unl’hématocrite INR ≥ 2,0 atteint, le le nécessaire, des dosages de l’hémoglobine/de (ne peut être estimée sur la base des données ment occulte, en complément d’une surveillance clinique approtraitement par Lixiana doit être arrêté. Chez la (ne peut être estimée sur la base des données occulte, en complément d’une par surveillance approtraitement Lixianaclinique doit être arrêté. Chez la gmenté certains groupes de des patients, par en cas disponibles). Fréquent : Anémie, épistaxis, hé- hémajorité patients (85 %), un INR ≥ 2,0 nté chez chez certains groupes de des patients, par exemple, disponibles). Fréquent : Anémie, épistaxis, majorité patients (85exemple, %),en uncas INR ≥ 2,0 doitdoit ée de traitement concomitant modifiant l’hémostase (voir morragie gastro intestinale basse, hémorragie /ouet/ou de traitement concomitant l’hémostase pouvoir être atteint dans 14 jours traitemorragie gastro intestinale basse, hémorragie pouvoir êtremodifiant atteint dans les les 14(voir jours de de traitesaignements menstruels peuvent être amplifiés et/ou prolongés. nements menstruelsment peuvent être amplifiéspar et/ou prolongés. gastro intestinale haute, hémorragie buccale/ ment concomitant par Lixiana et AVK. Après gastro intestinale haute, hémorragie buccale/ concomitant Lixiana et AVK. Après se manifester de faiblesse, de pâleur, de sensations anifester soussous formeforme de14 faiblesse, pâleur, de sensations pharyngée, nausées, élévation de la jours, ilde est recommandé d’arrêter Lixiana et pharyngée, nausées, élévation debilirubinéla bilirubinéjours, iletest recommandé d’arrêter ents inexpliqués, de14dyspnée d’état de choc inexpliqué. Des Lixiana et nexpliqués, de dyspnée d’état de choc inexpliqué. Desd’AVK mie, élévation desdes gamma-glutamyl-transféradeetqu’un continuer à ajuster la dose pour obmie, élévation gamma-glutamyl-transférade continuer à ajuster dose d’AVK hémorragie sévère, telles syndrome de la compression orragie sévère, telles qu’un syndrome de compression desdes pour obses, hémorragie des tissus mous soussous cutatenir un INR compris entre 2 et 3. Pendant les poperfusion, ont rapportées été rapportées Lixiana. Par conséquent, ses, hémorragie des tissus mous cutatenir un sous INRsous compris entre 2 et 3. Pendant les rfusion, ont été Lixiana. Par conséquent, nés, rash, prurit, hématurie macroscopique/ 14 jours de traitement concomitant, lorsl’évaluation de l’évaluation depremiers toute affection un patient sous nés, rash, prurit, hématurie macroscopique/ 14depremiers jours dechez traitement concomitant, il il esagée lors de toute affection chez un patient sous hémorragie urétrale, hémorragie vaginale1, est recommandé de mesurer l’INR au moins 3 ables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés hémorragie urétrale, hémorragie vaginale1, suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés est recommandé de mesurer l’INR au moins 3 Elle permet une surveillance continue du rapport hémorragie au au sitesite de de ponction, anomalies du du immédiatement avant la prise la dose .tante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/ hémorragie ponction, anomalies fois,fois, immédiatement avant la bénéfice/ prise de de la dose e santé déclarent tout effet indésirable suspecté : Agence fébilan hépatique. PeuPeu fréquent : Hypersensibiliquotidienne de Lixiana afin l’effet nté déclarent tout effet indésirable suspecté via afin :via Agence fé-minimiser bilan hépatique. fréquent : Hypersensibiliquotidienne de Lixiana de de minimiser l’effet eé,santé, Division Vigilance, II, Place Victor Horta, té, té, hémorragie intracrânienne (HIC),, hémorradeEUROSTATION Lixiana sur les mesures de l’INR. Le traiteDivision Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, hémorragie intracrânienne (HIC),, hémorrade Lixiana sur les mesures de l’INR. Le traite.be, [email protected] - TITULAIRE DE [email protected] - TITULAIRE DE et AVK peut giegieconjonctivale/sclérale, hémorragie intrament concomitant Lixiana conjonctivale/sclérale, hémorragie intrament concomitant parpar Lixiana et AVK peut CHÉ : Daiichi Sankyo Europe GmbH, Zielstattstrasse 48, 81379 Daiichi Sankyo Europeaugmenter GmbH, Zielstattstrasse 48, 81379 oculaire, hémoptysie, jusqu’à 46la %valeur la valeur l’INR oculaire,autres autreshémorragies, hémorragies, hémoptysie, MEDICALE - DATEaugmenter DE MISE À JOUR DU TEXTE: 17 OCTObRE jusqu’à 46 17 % de de l’INR me-meCALE - DATE DE MISEsuré À JOUR DUlaTEXTE: OCTObRE élévation de la phosphatase alcaline sanguine, après dose de Lixiana. Option par voie élévation de la phosphatase alcaline sanguine, suré après la dose de Lixiana. Option par voie élévation élévation de de parentérale : arrêter le traitement Lixiana élévationdesdestransaminases, transaminases, élévation parentérale : arrêter le traitement parpar Lixiana et et l’aspartate aminotransférase, urticaire, hémoradministrer un anticoagulant parentél’aspartate aminotransférase, urticaire, hémoradministrer un anticoagulant parpar voievoie parentéragie du site opératoire. Rare : Réaction anaprale et l’AVK au moment de la prochaine dose ragie du site opératoire. Rare : Réaction anaprale et l’AVK au moment de la prochaine dose hylactique, Œdème allergique, hémorragie prévue de Lixiana. Une fois un INR stable ≥ 2,0 hylactique, Œdème allergique, hémorragie prévue de Lixiana. Une fois un INR stable ≥ 2,0 sous arachnoïdienne, hémorragie péricardiatteint, arrêter l’anticoagulant parentéral et sous arachnoïdienne, hémorragie péricardiatteint, arrêter l’anticoagulant parentéral et que, hémorragie rétropéritonéale, hémorragie poursuivre le traitement par AVK. De Lixiana à ®, résumé que, hémorragie rétropéritonéale, hémorragie des caractéristiques 3. LIXIANA poursuivre le traitement par AVK. De Lixiana à intramusculaire (sans syndrome de compresXIANA®, résumé des caractéristiques Anticoagulants oraux autres que les AVK : Arintramusculaire (sans syndrome de compresAnticoagulants oraux autres que les AVK : Arofonde; TEV: Thrombo-Embolie Veineuse. sion des loges), hémarthrose, hémorragie sous rêter le traitement par Lixiana et commencer le de; TEV: Thrombo-Embolie Veineuse. sion des loges), hémarthrose, hémorragie sous rêter le traitement par Lixiana et commencer le durale, hémorragie peropératoire. (1 Les taux traitement par l’anticoagulant non AVK au mo* chez les patients adultes ** après au moins 5 jours d’utilisation d’anticoagulant parentéral *** En cas de FANV, le principal critère d’évaluation de la sécurité dans l’étude durale, hémorragie peropératoire. (1 Les taux traitement par l’anticoagulant non AVK au mo* chez les patients adultes ** après au moins 5 jours d’utilisation d’anticoagulant parentéral *** En cas de FANV, le principal critère d’évaluation de la sécurité dans l’étude de notification sont basés sur la population fément de la prochaine dose prévue de Lixiana. de notification sont basés sur la population féENGAGE AF-TIMI 48 était l’incidence des saignements majeurs adjudiqués par comparaison avec le traitement par warfarine bien contrôlée. Dans le cas de la TEV, le principal ment de la prochaine dose prévue de Lixiana. minine des études cliniques. Des saignements De Lixiana à Anticoagulants parentéraux : Ces ENGAGE AF-TIMI 48 était l’incidence des saignements majeurs adjudiqués par comparaison avec le traitement par warfarine bien contrôlée. Dans le cas de la TEV, le principal minine ont desété études cliniques. Des saignements De Lixiana parentéraux critère d’évaluation de la sécurité dans l’étude Hokusai-TEV était l’incidence des saignements cliniquement significatifs adjudiqués (comprenant les saignements majeurs et vaginaux rapportés fréquemment chez agents àneAnticoagulants doivent pas être administrés: Ces simulcritère d’évaluation de la sécurité dans l’étude Hokusai-TEV était l’incidence des saignements cliniquement significatifs adjudiqués (comprenant les saignements majeurs et ont étéderapportés agents ne doivent administrés simul- et ®pasleêtre les saignements non-majeurs cliniquement significatifs) par comparaison avec le traitement par warfarine bien contrôlée. lesvaginaux femmes âgées moins defréquemment 50 ans, tandischez tanément. Arrêter traitement par Lixiana ® les saignements non-majeurs cliniquement significatifs) par comparaison avec le traitement par warfarine bien contrôlée. les femmes âgées de moins de 50femmes ans, tandis tanément. Arrêter le traitement par Lixiana et qu’ils ont été peu fréquents chez les commencer le traitement par l’anticoagulant qu’ils ont été peu fréquents chez les commencer par lal’anticoagulant de plus de 50 ans). Description de certainsfemmes efparentéralleautraitement moment de prochaine dose plus de 50:ans). Description de d’action certains efparentéral de la prochaine dose : fetsdeindésirables En raison du mode prévue au de moment Lixiana. Populations particulières fetsouindésirables raison du mode prévue de Lixiana. Populations pharmacologique du produit, l’utilisation de Lixiana peut être associée à un risque accru de saignement occulte apparent au: En niveau de tout organed’action ou Évaluation de la fonction rénaleparticulières : La fonction:rénale doit être évaluée en calculant la clairance de la créatinine (ClCr) chez tous les patients avant l’instauration pharmacologique du produit, de Lixiana peut être associée unsymptômes risque accruetde saignement occulteles ouévolutions apparent fatales) au niveau de tout organe Évaluation de la fonction rénale fonctionlesrénale doitatteints être évaluée en calculant la clairance la créatinine (ClCr) chez tous les patients avant tissu, ce qui peut entraîner unel’utilisation anémie post-hémorragique. Les signes, àles la sévérité (y compris dépendront de la ou du traitement par Lixiana afin: La d’exclure patients d’insuffisance rénale terminale de (ClCr < 15 ml/min), d’utiliser la dose appropriée del’instauration Lixiana chez tissu, ce quietpeut entraîner unel’étendue anémie post-hémorragique. symptômes et laPrise sévérité (y compris évolutions fatales) dépendront du traitement Lixiana atteints rénale (ClCr 15 ml/min), la >dose appropriée de en Lixiana chez localisation du degré ou de du saignement et/ouLes de signes, l’anémieles (voir rubrique 4.9, en charge des les saignements). Au cours des étudesde la les patientspar ayant uneafin ClCrd’exclure de 15 à les 50 patients ml/min (30 mg end’insuffisance une seule prise par terminale jour) et chez les créatinine. doit cliniques,plus desfréquente saignements muqueuses (par exemple saignement intestinal, génito urinaire) et des des dosages anémiesde ontl’hémoglobine/ été observés de priseêtre parégalement jour) et deévaluée déciderlorsqu’une de l’utilisation de Lixiana les patients augmentation de la(par clairance de en la créatinine. La fonction doit manière durantdes le traitement au long cours parépistaxis, l’edoxaban comparé augastro traitement par AVK. Si nécessaire, altération de la chez fonction rénale estprésentant suspectéeune pendant le traitement exemple cas d’hypovolémie, de rénale déshydramanière plus fréquente durant le traitement au long cours par l’edoxaban comparé au traitement par AVK. Si nécessaire, des dosages de l’hémoglobine/ êtretation également évaluée lorsqu’une altération de la fonction rénale est suspectée pendant le traitement (par exemple en cas d’hypovolémie, de déshydrade l’hématocrite pourraient permettre de détecter un saignement occulte, en complément d’une surveillance clinique appropriée. Le risque de saigneou d’association avec certains médicaments). La méthode utilisée pour estimer la fonction rénale (ClCr en ml/min) pendant le développement clinique de l’hématocrite pourraientchez permettre détecterdeunpatients, saignement occulte, en d’une surveillance clinique Le risque de saignetation d’association certains médicaments). La méthode utilisée: Pour pour estimer la fonction rénale (ClCr×en ml/min) le développement clinique ment peut être augmenté certainsdegroupes par exemple, en complément cas d’hypertension artérielle sévère non appropriée. contrôlée et/ou de traitement deou Lixiana était celleavec de Cockcroft-Gault. La formule est la suivante la créatinine en μmol/l : (1,23 (140 - âgependant [ans]) × poids [kg] (× 0,85 pour les ment peut être augmenté chez certains groupes de patients, exemple, d’hypertension artérielle sévère contrôlée de traitement de Lixiana était celle de Cockcroft-Gault. formule est suivante : Pour créatinine en[kg] μmol/l : (1,23 (140 - âge [ans]) poids [kg] (× 0,85 pour les concomitant modifiant l’hémostase (voir Risque hémorragique à lapar rubrique 4.4). en Lescas saignements menstruels peuvent êtrenon amplifiés et/ouet/ou prolongés. Des femmes)) / (créatininémie [μmol/l]) Pour La la créatinine enlamg/dl : ((140 - âgela[ans]) × poids (× 0,85 pour× les femmes)) / (72 ×× créatininémie [mg/dl]) Cette concomitant modifiant l’hémostase (voir hémorragique la rubrique 4.4). saignements menstruels peuventdeêtre amplifiésouet/ou prolongés. Des femmes)) / (créatininémie [μmol/l]) Pour la créatinine mg/dldes : ((140 - âgeavant [ans])et× pendant poids [kg] 0,85 pour lesLixiana. femmes)) / (72 × créatininémie [mg/dl]) Cette complications hémorragiques peuvent seRisque manifester sous formeà de faiblesse, de Les pâleur, de sensations vertigineuses, céphalées de gonflements méthode est recommandée pour l’évaluation de en la ClCr patients le (× traitement par Insuffisance rénale : Chez les patients complications peuvent se manifester de faiblesse, de pâleur, de sensations vertigineuses, de céphalées de gonflements méthode est recommandée pour l’évaluation de la> ClCr patientslaavant pendant le traitement Insuffisance rénale les Chez patients inexpliqués, dehémorragiques dyspnée et d’état de choc inexpliqué.sous Des forme complications connues, secondaires à une hémorragie sévère, telles qu’unousyndrome de présentant une insuffisance rénale légère (ClCr 50 - des 80 ml/min), dose et recommandée de Lixianapar est Lixiana. de 60 mg en une seule prise: Chez par jour. les inexpliqués, de et d’état de choc inexpliqué. Des complications connues, secondaires à une tellesd’une qu’unhémorragie syndrome de présentant insuffisance rénale légèrerénale (ClCrmodérée > 50 - 80 la dose delaLixiana est de 60 mg de en Lixiana une seule Chez les compression desdyspnée loges et une insuffisance rénale due à l’hypoperfusion, ont été rapportées sous Lixiana. Parhémorragie conséquent,sévère, l’éventualité patientsune présentant une insuffisance ouml/min), sévère (ClCr de recommandée 15 à 50 ml/min), dose recommandée est prise de 30par mgjour. en une seule compression des loges et une insuffisance rénale due à chez l’hypoperfusion, ont été rapportées Déclaration sous Lixiana. Pareffets conséquent, l’éventualité hémorragie patients une insuffisance rénale ou sévère (ClCr à 50 ml/min), la dose recommandée de Lixiana de 2chez x LSN) de la bilirubine totale ≥ 1,5 x LSN étaientlégère exclusàdes études Les cliniques. MEDICALE - DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 12 Août 2016 hépatiques (ALAT/ASAT > 2 x LSN) ou de la bilirubine totale ≥ 1,5 x LSN étaient exclus des études cliniques.

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Références: Références: 1. Giugliano RP et al. NEJM 2013;369(22):2093-2104. 2. The Hokusai-VTE Investigators. NEJM 2013;369(15):1406-1415. 3. LIXIANA®®, résumé des caractéristiques du produit, 12 août 2016. , résumé des caractéristiques du produit, 12 août 2016. 1. Giugliano RP et al. NEJM 2013;369(22):2093-2104. 2. pulmonaire; The Hokusai-VTE Investigators. NEJMprofonde; 2013;369(15):1406-1415. 3. LIXIANA FANV: fibrillation auriculaire non valvulaire; EP: embolie TVP: thrombose veineuse TEV: Thrombo-Embolie Veineuse. FANV: fibrillation auriculaire non valvulaire; EP: embolie pulmonaire; TVP: thrombose veineuse profonde; TEV: Thrombo-Embolie Veineuse.

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www.lespecialiste.be

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BE-2016-065 Date de dernière révision: septembre 2016 BE-2016-065 Date de dernière révision: septembre 2016

BE-2016-059 Date de dernière révision: août 2016 BE-2016-059 Date de dernière révision: août 2016

BE-2016-059 Date de dernière révision: août 2016 BE-2016-059 Date de dernière révision: août 2016

SeulLIXIANA LIXIANA combine: combine: Seul Efficacitéprouvée prouvéevs vs warfarine warfarine • •Efficacité Réductionsupérieure supérieure des des saignements saignements majeurs (FANV) • •Réduction (FANV) cliniquementsignificatifs significatifs (TEV) (TEV) vs warfarine etetcliniquement biencontrôlée contrôlée *** *** bien Uneprise prisepar parjour jourdans dans toutes toutes les les indications • •Une

Le Spécialiste 93 ❚ 3 novembre 2016

24

I

ACTUALITÉ MÉDICO-SCIENTIFIQUE

❚ NEW PERSPECTIVES IN HEPATITIS C VIRUS INFECTION - THE ROADMAP TO CURE PARIS, 22-24 SEPTEMBRE 2016 RECOMMANDATIONS 2016 DE L’EASL POUR LE TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C ■

Les antiviraux à action directe sur toute la ligne La présentation de nouvelles recommandations s’apparente un peu aux Oscars ou aux Césars de la prise en charge d’une pathologie mais sans applaudissements, sans tapis rouge ni paillettes et surtout sans ­interminables discours de remerciements. Ou plutôt si, il y eu un discours de la part du Pr Jean-Michel Pawlotsky (Hôpital universitaire Henri Mondor, Créteil, France) pour rappeler que ces nouvelles recommandations, fruit d’un immense travail de synthèse, constituent un service en hommage à la communauté scientifique et médicale qui lutte depuis des années pour ­traiter l’hépatite C.

C

ar il ne faut pas oublier que les innombrables tableaux qui ont défilé sur l’écran bleu de la salle de conférence pleine à craquer sont les témoins d’une fabuleuse aventure menée, depuis des décennies, par des chercheurs, des cliniciens et l’industrie pharmaceutique, pour que, aujourd’hui, à Paris, il soit possible d’affirmer que l’hépatite C est la première maladie virale que l’on peut raisonnablement espérer guérir et ce grâce à des traitements simples, efficaces et bien tolérés: les antiviraux à action directe.

Les antiviraux à action ­directe: l’option de choix

JS2808AF

Impossible de résumer la masse des informations présentées lors du congrès de Paris à moins de réécrire «Guerre et paix», c’est pourquoi nous allons nous focaliser sur certains points importants à commencer par les traitements recommandés de l’hépatite C. Pour la toute première fois dans l’histoire de l’EASL, les recommandations ne comportent plus un seul protocole thérapeutique incluant l’interféron. Pour le comité en charge de ces recommandations, les protocoles sans interféron constituent la meilleure option pour le traitement des patients mono-infectés par le virus de l’hépatite C ainsi que pour les patients co-infectés VHC/VIH, sans cirrhose ou présentant une cirrhose compensée (Child-Pugh A). Les antiviraux à action directe occupent toutes les lignes de traitement pour 3 raisons majeures selon le comité: leur efficacité virologique, attestée par d’innombrables données cliniques, menant à une réponse virologique soutenue en 12 à 24 semaines pour la majorité d’entre-eux; leur bon niveau de tolérance; et la simplicité de leur mode d’administration qui se résume, pour la plupart, à la prise orale d’un seul comprimé quotidien. Ces nouvelles options thérapeutiques impliquent de Le Spécialiste 93 ❚ 3 novembre 2016

profonds changements sur le plan du dépistage qui sera intensifié et ciblé maintenant qu’on dispose de solutions valables, sur le plan épidémiologique puisqu’une éradication du virus est possible ainsi que sur le plan des politiques de santé pour permettre l’accès aux traitements.

Traitement 2016 Le détail des directives thérapeutiques 2016 est présenté dans les

tableaux 1 et 2 mais on notera qu’une seule combinaison est reconnue comme pangénotypique, sofosbuvir/ velpatasvir, et que deux combinaisons peuvent être administrées en 8 ou 12 semaines (Tableau 1, Tableau 2). Il s’agit de l’association sofosbuvir/ladipasvir sans ribavirine chez les patients naïfs, non cirrhotiques et porteurs des génotypes 1a et 1b ainsi que l’association 3D (ombitasvir/paritaprevir/dasabuvir) sans ribavirine chez les patients naïfs, non cirrho-

tiques et porteurs du génotype 1b. La possibilité d’un traitement en 2 mois traduit un nouveau challenge pour les cliniciens: raccourcir la durée du traitement non seulement pour améliorer l’adhérence thérapeutique souvent précaire de certains groupes de patients et ainsi augmenter les chances d’efficacité virologique mais aussi pour tenter de réduire le coût sociétal du traitement afin de permettre à une plus vaste majorité de patients d’accéder au traitement.

Tableau 1: Treatment recommendations for HCV-monoinfected or HCV/HIV coinfected patients with chronic hepatitis C without cirrhosis, including treatment-naïve patients and patients who failed on a treatment based on pegylated IFN-α and ribavirin (treatment-experienced, DAA-naïve patients). Patients

Genotype 1a

Genotype 1b

Treatment-naïve or –experienced

Sofosbuvir/ledipasvir

Sofosbuvir/ velpatasvir

Ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir and dasabuvir

8-12 wk, no ribavirin

12 wk with ribavirin

X

12 wk, no ribavirin

8-12 wk, no ribavirin

X

Treatment-naïve

8-12 wk, no ribavirin

Treatment­ experienced

12 wk with ribavirina or 24 wk, no ribavirin

Treatment-naïve

8-12 wk, no ribavirin

Treatment­ experienced

12 wk, no ribavirin

Ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir

Grazoprevir/ elbasvir

Sofosbuvir and declatasvir

12 wk, no ribavirin if HCV RNA ≤800,000 (5.9 log) IU/ml or 16 wk with ribavirin if HCV RNA >800,000 (5.9 log) IU/mlb

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

Sofosbuvir and simeprevir X

12 wk with ribavirina or 24 wk, no X

12 wk, no ribavirin

Genotype 2

Both

X

12 wk, no ribavirin

X

X

X

12 wk, no ribavirin

X

Genotype 3

Treatment-naïve

X

12 wk, no ribavirin

X

X

X

12 wk, no ribavirin

X

Treatment­ experienced Genotype 4

Genotype 5 or 6

12 wk with ribavirinc or 24 wk, no ribavirin

12 wk with ribavirinc or 24 wk, no ribavirin

Treatment-naïve

12 wk, no ribavirin

Treatment­ experienced

12 wk with ribavirin or 24 wk, no ribavirin

Treatment-naïve

12 wk, no ribavirin

Treatment­ experienced

12 wk with ribavirin or 24 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

X

X

12 wk with ribavirin

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin if HCV RNA ≤800,000 (5.9 log) IU/ml or 16 wk with ribavirin if HCV RNA >800,000 (5.9 log) IU/ml

12 wk with ribavirin or 24 wk, no ribavirin

12 wk with ribavirin or 24 wk, no ribavirin

X

12 wk, no ribavirin

X

X

12 wk with ribavirin or 24 wk, no ribavirin

Add ribavirin only in patients with RASs that confer high-level resistance to NS5A inhibitors at baseline if RAS testing available. Prolong to 16 weeks and add ribavirin only in patients with RASs that confer resistance to elbasvir at baseline if RAS testing available. c Add ribavirin only in patients with NS5A RASs Y93H at baseline if RAS testing available. a b

Source: Journal of Hepathology, online publicatie, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001

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I 25 Tableau 2: Treatment recommendations for HCV-monoinfected or HCV/HIV coinfected patients with chronic hepatitis C with compensated (Child-Pugh A) cirrhosis, including treatment-naïve patients and patients who failed on a treatment based on pegylated IFN-α and ribavirin (treatment-experienced, DAA-naïve patients).

Voici un aperçu des actualisations importantes pour la prise en charge de ces patients à très haut risque. Chez les patients cirrhotiques décompensés, MELD score > 18-20, il est à présent recommandé de procéder d’abord à la transplantation puis de traiter par antiviraux à action directe. Si, pour toutes sortes de raisons, la transplantation ne peut intervenir dans un délai raisonnable de 6 mois, on traite d’abord. Pour tous les autres, MELD score < 18-20, on traite le virus puis on procède à la transplantation hépatique.

Tests de résistance du virus hépatite C Comme la disponibilité de tests de résistance fiables reste limitée et comme il n’y a pas encore de véritable consensus concernant les techniques à favoriser et l’interprétation à donner aux résultats obtenus, le comité ne recommande pas la réalisation systématique de ce type de test avant instauration d’un traitement de première ligne ceci afin de ne pas limiter l’accès aux traitements. Si, cependant, un risque réel existe que le patient présente des résistances (par exemple suite à des traitements antérieurs), des mesures visant à optimaliser le traitement pourront être prises comme le recours à la ribavirine ou l’allongement de la durée du traitement. ❚ Dr Jean-Luc Schouveller

Pour nos lecteurs qui désirent prendre connaissance de l’intégralité de ces recommandations 2016 de l’EASL, ils peuvent se rendre sur le site du journal officiel de l’EASL, Journal of Hepatology, où le texte intégral est disponible en ligne avant publication papier. Suivre pour cela le lien suivant: DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j. jhep.2016.09.001

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Treatment-naïve or –experienced

Sofosbuvir/ledipasvir

Sofosbuvir/ velpatasvir

Ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir and dasabuvir

Genotype 1a

Treatment-naïve

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

24 wk with ribavirin

Treatment­ experienced

12 wk with ribavirina or 24 wk, no ribavirin

Treatment-naïve

12 wk, no ribavirin

Genotype 1b

Treatment­ experienced

Ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir X

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

X

Grazoprevir/ elbasvir

Sofosbuvir and declatasvir

Sofosbuvir and simeprevir

12 wk, no ribavirin if HCV RNA ≤ 800,000 (5.9 log) IU/ml or 16 wk with ribavirin if HCV RNA >800,000 (5.9 log) IU/mlb

12 wk, no ribavirin 12 wk with ribavirina or 24 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

X

X

Genotype 2

Both

X

12 wk, no ribavirin

X

X

X

12 wk, no ribavirin

X

Genotype 3

Treatment-naïve

X

12 wk with ribavirinc or 24 wk, no ribavirin

X

X

X

12 wk, with ribavirin

X

12 wk, no ribavirin

X

Treatment­ experienced

Insuffisance rénale chronique Le sofosbuvir ayant une élimination principalement rénale, son utilisation chez des patients dialysés ou en insuffisance rénale de grade 4 ou 5 n’est pas recommandée. Deux options sont proposées, soit grazoprevir/elbasvir sans ribavirine sur base des résultats de l’étude C-SURFER, soit 3D + ribavirine sur base de l’étude RUBY-1. Le problème est plus aigu pour les patients de génotypes 2 et 3 pour lesquels tous les protocoles thérapeutiques recommandés comportent du sofosbuvir. Dans ce cas, un suivi très strict et régulier des paramètres rénaux est recommandé.

Patients

Genotype 4

Genotype 5 or 6

Treatment-naïve

12 wk, no ribavirin

Treatment­ experienced

12 wk with ribavirin or 24 wk, no ribavirin

Treatment-naïve

12 wk, no ribavirin

Treatment­ experienced

12 wk with ribavirin or 24 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

X

12 wk, with ribavirin

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin

12 wk, no ribavirin if HCV RNA ≤ 800,000 (5.9 log) IU/ml or 16 wk with ribavirin if HCV RNA >800,000 (5.9 log) IU/ml

12 wk with ribavirin or 24 wk, no ribavirin

12 wk with ribavirin or 24 wk, no ribavirin

X

12 wk, no ribavirin

X

X

12 wk with ribavirin or 24 wk, no ribavirin

Add ribavirin only in patients with RASs that confer high-level resistance to NS5A inhibitors at baseline if RAS testing available. Prolong to 16 weeks and add ribavirin only in patients with RASs that confer resistance to elbasvir at baseline if RAS testing available. Add ribavirin only in patients with NS5A RASs Y93H at baseline if RAS testing available.

a b c

Source: Journal of Hepathology, online publicatie, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001

Tranches de vie Si les nouvelles recommandations et leurs analyses multiples et variées en fonction des génotypes, des complications hépatiques ou des comorbidités présentées par le patient étaient au coeur des présentations des deux journées de ce congrès extraordinaire de l’EASL, quelques sessions et abstracts se sont intéressés à l’impact de l’introduction des nouveaux protocoles de traitements de l’hépatite C par antiviraux à action directe sur l’évolution tant de l’épidémiologie de la maladie et du quotidien des patients que de la pratique médicale.

C

ohortes et registres nationaux constituent des sources précieuses pour comprendre, dans quelles mesures, l’arrivée de nouvelles modalités de traitement influence la pratique clinique quotidienne. Alors que pareilles données en provenance des USA et des pays nordiques abondent, tournons-nous plutôt vers un pays plus proche de nous en terme géographique et d’habitudes de pratique clinique: la France. Nos confrères français sont très friands de ce type de données. Dans le domaine de l’hépatite C, les cohortes successives AVDLIB 1,2 et 3 sont particulièrement riches en enseignements puisqu’elles collectent des données en pratique réelle depuis 2014, années d’introduction des premiers anti­ viraux à action directe. Parmi les évolutions les plus marquantes, on retiendra principalement les points suivants: • Le génotype 1 est le plus fréquemment rencontré puisqu’il représente environ 75% des hépatites C traitées. • Les complications au long cours de l’hépatite C sont de moins en moins présentent

chez les patients initiant un traitement. Ainsi, les patients cirrhotiques qui représentaient 65% des patients pris en charge en 2014 ne sont plus que 25% en 2016. • Les combinaisons incluant l’interféron ont totalement disparu de la pratique en 2016. • De même, la présence de ribavirine au sein des combinaisons est en baisse constante passant de 43% en 2014 à 23% en 2016, soit une diminution de près de 50%. • La réponse virologique soutenue obtenue en pratique quotidienne passe de 87% en 2014 à 97%, voire 100% en 2016 selon le type de combinaisons administrées. • Le coût moyen du traitement par patient est aussi en baisse continue. De 87.000 euros en 2014, il est passé à 49.500 euros cette année. • A l’heure actuelle, la durée la plus fréquente du traitement par combinaison d’antiviraux à action directe est de 12 semaines. Les durées de 24 semaines sont en nette baisse passant de 46% en 2014 à 6% en 2016, preuve renouvelée

que les patients pris en charge actuellement présentent une pathologie moins lourde. Enfin, il est intéressant de noter que les durées de traitement de 8 semaines ont fait leur entrée en 2016 et représentent déjà 9% des patients de la cohorte la plus récente. A propos de traitements courts, le congrès de Paris a été l’occasion de présenter, sous forme de poster, de nouvelles données de l’étude GARNET. Il s’agit d’une étude en ouvert et bras unique incluant 166 patients naïfs, non cirrhotiques et porteurs du génotype 1b. Ces patients ont été traités durant 8 semaines par une combinaison associant ombitasvir/paritaprévir/ribavirine (1X/jour) et dasabuvir en 2 prises quotidiennes. Les nouvelles données concernent le taux de patients atteignant une RVS12 qui est de 98% mais cette valeur chute à 87% pour les patients présentant une fibrose avancée (F3). Des données qui viennent étayer l’intérêt et surtout la possibilité de traitements courts chez certains profils de patients. ❚ Dr Jean-Luc Schouveller

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Quand le cirrhotique décompense

Le Spécialiste 93 ❚ 3 novembre 2016

À partir du 1er juillet 2016 : 60 mg : € 750,30 Af € 0 90 mg : € 897,32 120 mg : € 1142,64 B € 7,80 /€ 11,80

DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Somatuline® Autogel® Injectable 60 / 90 / 120 mg, solution injectable en seringue préremplie. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Lanréotide 60 mg, 90 mg, 120 mg (sous forme d’acétate de lanréotide). Chaque seringue préremplie contient une solution sursaturée d’acétate de lanréotide correspondant à 0,246 mg de lanréotide base/mg de solution, ce qui garantit respectivement

l’injection réelle d’une dose de 60 mg, 90 mg et 120 mg de lanréotide. FORME PHARMACEUTIQUE : Solution injectable en seringue préremplie. Préparation semi solide blanche à jaune pâle. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Somatuline® Autogel® Injectable est indiqué : - Dans le traitement à long terme de l’acromégalie lorsque les taux d’hormone de croissance (GH) et/ou d’insulin-like growth factor (IGF-1) ne sont pas normalisés après chirurgie et/ou radiothérapie, ou lorsque la chirurgie et/ou la radiothérapie ne peuvent pas être envisagés. Le but du traitement dans l’acromégalie est de baisser les taux d’hormone de croissance (GH) et d’IGF-1 et, si possible, de les normaliser. - Pour diminuer les symptômes de l’acromégalie. - Pour le traitement des symptômes cliniques, notamment les bouffées vasomotrices et la diarrhée, associés aux tumeurs carcinoïdes qui ne peuvent pas être traitées chirurgicalement. - Pour le traitement des tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques (TNE-GEP) dont l’origine se situe au niveau de l’intestin moyen ou du pancréas ou est inconnue, lorsqu’une origine au niveau de l’intestin postérieur a été exclue, de grade 1 et d’un sous-groupe de grade 2 (indice Ki67 jusqu’à 10 %), chez les patients adultes ayant une maladie localement avancée non résécable ou métastatique (voir rubrique 5.1). POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Posologie : Dans l’acromégalie : La dose de départ recommandée est comprise entre 60 et 120 mg, à administrer tous les 28 jours. Par exemple, chez un patient traité précédemment par une dose de 30 mg de Somatuline Prolonged Release administrée tous les 14 jours, la dose initiale de Somatuline® Autogel® Injectable sera de 60 mg, à administrer tous les 28 jours. Chez un patient traité précédemment par 30 mg de Somatuline Prolonged Release, à raison d’une dose tous les 10 jours, la dose de départ de Somatuline® Autogel® Injectable sera de 90 mg à administrer tous les 28 jours. Par la suite, la dose devra être adaptée individuellement en fonction de la réponse du patient (évaluée par la diminution des symptômes et/ou la réduction des taux d’hormone de croissance et/ou d’IGF-1). Si la réponse désirée n’est pas obtenue, la dose pourra être augmentée. En cas de contrôle complet (basé sur des taux d’hormone de croissance inférieurs à 1 ng/ml, une normalisation des taux d’IGF-1 et/ou une disparition des symptômes), la dose pourra être diminuée. Des patients, qui sont contrôlés par un analogue de la somatostatine, peuvent être traités par Somatuline® Autogel® Injectable 120 mg tous les 42 à 56 jours. Le suivi à long terme des symptômes et des taux d’hormone de croissance et d’IGF-1 est recommandé, en fonction de l’indication clinique. Dans les tumeurs carcinoïdes : La dose de départ recommandée est comprise entre 60 à 120 mg, à administrer tous les 28 jours. La dose doit être adaptée en fonction du degré de diminution des symptômes qui sera obtenu. Des patients, qui sont contrôlés par un analogue de la somatostatine, peuvent être traités par la Somatuline® Autogel® Injectable 120 mg tous les 42 à 56 jours. Traitement des tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques dont l’origine se situe au niveau de l’intestin moyen ou du pancréas ou est inconnue, lorsqu’une origine au niveau de l’intestin postérieure a été exclue, de grade 1 et d’un sous-groupe de grade 2 (indice Ki67 jusqu’à 10 %), chez les patients adultes ayant une maladie localement avancée non résécable ou métastatique. La dose recommandée est d’une seule injection de Somatuline® Autogel® Injectable 120 mg, à administrer tous les 28 jours. Le traitement par Somatuline® Autogel® Injectable doit être poursuivi pendant toute la durée nécessaire au contrôle de la tumeur. Insuffisance rénale et/ou hépatique : Chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique, il n’est pas nécessaire d’ajuster la posologie compte tenu de la large fenêtre thérapeutique du lanréotide (voir rubrique 5.2). Sujets âgés : Chez le sujet âgé, aucun ajustement posologique n’est nécessaire compte tenu de la fenêtre thérapeutique large du lanréotide (voir rubrique 5.2). Population pédiatrique : En l’absence de données de sécurité et d’efficacité, l’utilisation de Somatuline® Autogel® Injectable n’est pas recommandée chez l’enfant et l’adolescent. Mode d’administration : Somatuline® Autogel® Injectable doit être administré par un médecin en injection sous-cutanée profonde dans le quadrant supérieur externe du muscle fessier. Les patients recevant une dose fixe de Somatuline® Autogel® Injectable, le produit peut être administré soit par le patient, soit par une personne de son entourage après une formation appropriée par un professionnel de santé. Dans le cas d’une auto-injection, celle-ci devra être réalisée dans la région supérieure externe de la cuisse. La décision d’administration par le patient ou par une autre personne formée devra être prise par le médecin. Quel que soit le site d’injection, la peau ne doit pas être pincée et l’aiguille doit être introduite rapidement sur toute sa longueur, perpendiculairement à la peau. Les injections seront réalisées alternativement du côté droit et du côté gauche des muscles fessiers ou des cuisses. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. EFFETS INDÉSIRABLES : Les effets indésirables rapportés au cours des études cliniques lors du traitement de l’acromégalie par le lanréotide sont listés par système/classe d’organes selon les fréquences suivantes : très fréquent (≥1/10) ; fréquent (≥1/100 à