Fiche d’inscription VOYAGES

Saison 2017 - 201 8 IMPORTANT

Complétez entièrement et lisiblement le formulaire. L e F an- Club des Remparts de Québec

CENTRE VIDÉOTRON 250- G, boulevard Wilfrid- Hamel Québec, Québec G1 L 5A7 Téléphone : 41 8. 525. 1 21 2 Télécopieur : 41 8. 525. 2242

VOYAGES Date du voyage : Destination : Coût unitaire :

RENSEIGNEMENTS Membre

Non- membre

PARTICIPANT 2 :

Membre

Non- membre

PARTICIPANT 3 :

Membre

Non- membre

PARTICIPANT 4 :

Membre

Non- membre

PARTICIPANT 1 : Téléphone :

Cell. :

IMPORTANT Si moins de 1 8 ans, nous devons avoir l’autorisation écrite des parents.

MODAL ITÉS DE PAIEMENT Argent (Ne pas envoyer d’argent par la poste)

DÉBIT (Seulement lors des parties à domicile)

VISA

MASTERCARD

Numéro de carte de crédit: E xpiration :

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J ’autorise les Remparts de Québec à prélever le paiement de mon inscription à ce VOYAGE sur ma carte de crédit

Signature : Date :

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Reçu d’inscription VOYAGES

Saison 2017 - 2018 VOYAGE Date du voyage :

L ieu du départ :

Destination :

Heure du départ :

Coût: Nombre de personnes inscrites : Signature : Date :

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Paiement OBL IGATOIRE lors de l’inscription Non- remboursable, sauf sur annulation du voyage par la direction du FCR. Vous devez respecter l’heure et le lieu du départ. L es boissons alcoolisées sont interdites et il est strictement défendu de fumer à bord de l’autocar.

Pour plus de détails sur l’heure et le lieu de départ, consultez notre page internet

remparts.ca