• FACT SHEET No. 10
Douleur inflammatoire : douleur dans la polyarthrite rhumatoïde Yvonne Lee, MD, MMSc
Une douleur inflammatoire articulaire apparait quand une cascade de cytokines inflammatoires est activée et sensibilise les terminaisons nerveuses périphériques. Une douleur inflammatoire articulaire apparait dans plusieurs pathologies. La plus fréquente est la polyarthrite rhumatoïde (PR), une maladie inflammatoire systémique caractérisée par une douleur et un oedème dans les petites articulations des mains et des pieds. Physiopathologie • • • • •
les cytokines pro-inflammatoires recrutent les cellules de la synovie entourant l’articulation. les prostaglandines et la bradykinine de la synovie activent directement les terminaisons nerveuses les cytokines, chemokines, et facteurs de croissance sensibilisent les terminaisons nerveuses périphériques Le glutamate, un neurotransmetteur excitateur impliqué dans la signalisation de la douleur, agit sur des récepteurs dans l’articulation et peut ainsi propager la cascade inflammatoire. En plus de la douleur causée directement par l’inflammation, des anomalies dans les mécanismes régulateurs au niveau du système nerveux central peuvent aussi conduire à une exacerbation de la douleur chez des personnes présentant une PR et d’autres pathologies inflammatoires systémiques.
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Diagnostic Selon les critères de classification de l’American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism RA, le diagnostic définitif de PR requiert une inflammation synoviale dans au moins 1 articulation, sans autre diagnostic qui explique mieux la synovite, et un score ≥ 6 basé sur : • le nombre d’articulations impliquées • la présence de facteur rhumatoïde ou anticorps anti-protéine citrulliné cyclique • une élévation de la vitesse de sédimentation ou de la protéine C réactive • la durée des symptômes Ces critères sont des critères de classification, construits pour l’inclusion dans des études de recherche, mais ils peuvent être utilisés comme guide au diagnostic de la PR. En pratique clinique, les patients qui ne présentent pas ces critères peuvent toujours être diagnostiqués avec une PR, en fonction d’un scénario clinique spécifique. Prise en charge La prise en charge de la douleur dans la PR devrait s’attaquer directement au traitement de l’inflammation, tout comme à la douleur elle-même. Les approches devraient inclure des méthodes pharmacologiques et non-pharmacologiques. • le méthotrexate, disease modifying antirheumatic drug (DMARD), est le traitement de première ligne pour la PR. • Les inhibiteurs du facteur de nécrose des tumeurs alpha et autres DMARDs biologiques sont ajoutés quand les patients continuent d’avoir une activité de la maladie inflammatoire malgré le traitement par DMARDs synthétiques. • Le paracétamol et les AINS sont recommandés pour le traitement de la douleur persistante et la douleur associée aux poussées de PR. Une association de paracétamol et d’AINS peut être étudiée si la douleur n’est pas soulagée avec l’un ou l’autre des médicaments. • Certains experts suggèrent des antidépresseurs tricycliques ou neuromodulateurs comme traitement adjuvant pour la douleur, dirigés vers des mécanismes centraux de la douleur. Toutefois, les données en faveur de ces recommandations sont rares. • Si la douleur continue malgré le traitement par d’autres médicaments, des opioïdes faibles peut être étudiés mais devraient seulement être utilisés pour des durées les plus courtes possibles. • Lors du choix des médicaments pour traiter la douleur dans la PR, les comorbidités (e.g., cardiovasculaire, gastrointestinale, rénale) et les médicaments associés qui peuvent augmenter le risque d’effets secondaires indésirables devraient être étudiés. __________________________________________________________________________________________
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Les interventions psychosociales (e.g., thérapie cognitive et comportementale) et les exercices aérobies peuvent fournir des bénéfices additionnels pour diminuer la douleur.
Autres pathologies articulaires inflammatoires Une douleur inflammatoire articulaire peut être un symptôme d’une autre pathologie, dont : •
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arthropathies micro-cristallines: les arthropathies micro-cristallines les plus fréquentes sont la goutte et la pseudo-goutte. Les accès aigus de goutte sont causés par une réponse inflammatoire liée aux cristaux d’urate monosodique. La pseudo-goutte est associée à la réponse inflammatoire aux cristaux de pyrophosphates de calcium. Les spondylarthropathies séronégatives: ce groupe de pathologies comprend la spondylarthrite ankylosante, les arthrites inflammatoires associées aux maladies coliques inflammatoires, l‘arthrite psoriasique, et l’arthrite réactive. Elles sont caractérisées par une douleur dorsale inflammatoire en plus d’une arthrite périphérique. Les maladies rhumatismales systémiques: lupus érythémateux systémique, syndrome de Sjögren, connectivites, et dermatomyosites peuvent se manifester par des douleurs articulaires. Ces maladies peuvent être distinguées de la PR par la présence de symptômes spécifiques (e.g., éruption cutanée, yeux secs, bouche sèche, ou faiblesse musculaire). Les polyarthrites virales: les causes fréquentes de polyarthrites virales comprennent le parvovirus B19, l’hépatite, l’entérovirus, le virus Epstein-Barr, et la rubéole. La douleur inflammatoire articulaire associée aux infections virales est habituellement auto limitée, durant quelques jours à quelques semaines.
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