Convention modificative de pacte civil de solidarité (Article 515-3, 6ème alinéa du code civil)
Vous avez conclu un pacte civil de solidarité et vous souhaitez modifier ou ajouter des dispositions. Nous vous invitons à lire attentivement la notice avant de remplir ce formulaire. Vous voudrez bien cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s’y rapportent, joindre les pièces justificatives nécessaires (listées dans la notice), dater et signer conjointement cette déclaration.
Votre identité : I-
Madame
Monsieur
Votre nom de famille : Votre nom d’usage (s'il est différent) : Vos prénoms : Votre date et lieu de naissance :
Pays : Votre adresse électronique : @ Votre numéro de téléphone :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
Votre situation : Vous avez conclu un pacte civil de solidarité le:
I__I__I__I__I__I__I__I__ au tribunal d'instance de
Numéro d’enregistrement du pacte civil de solidarité: Avez-vous déjà apporté une modification à votre PACS ? À quelle date :
Oui
Non
I__I__I__I__I__I__I__I__
Numéro d'enregistrement :
I__I__I__I__I__I__I__I__
Si plusieurs modifications ont déjà été apportées, indiquer les dates de modification
I__I__I__I__I__I__I__I__I,I__I__I__I__I__I__I__I__I,I__I__I__I__I__I__I__I__I,I__I__I__I__I__I__I__I_ Ainsi que les numéros d’enregistrement
I__I__I__I__I__I__I__I__I,I__I__I__I__I__I__I__I__I,I__I__I__I__I__I__I__I__I,I__I__I__I__I__I__I__I_ Les modifications et ajouts que vous souhaitez apporter à votre convention : 1. Exemple : aide matérielle : article supprimé et remplacé par les dispositions suivantes :
2
2. Exemple : régime des biens : article supprimé et remplacé par les dispositions suivantes :
3. Il est ajouté à la convention initiale (vous pouvez compléter sur une feuille vierge) :
3
ATTESTATION SUR L’HONNEUR Nous soussignés (Prénom, Nom) et les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts. Fait à
Signature
certifions sur l’honneur que
Le I__I__I__I__I__I__I__I__I
du premier partenaire
Signature
du second partenaire
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
(commune, département, pays). Lieu de naissance de la mère. Nom (de famille) de la mère : Prénom(s) de la mère : Date de naissance de la mère. : I__I__I__I__I__I__I__I__I. (au format JJ MM AAAA. (commune, département, pays). L'identité et la filiatio
juridiction de l'Etat d'exportation et qui procède à l'exportation de déchets dangereux ou d'autres ...... Autres déchets provenant de l'industrie agroalimentaire,.
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