COMOP RÉGIONAL 29 NOVEMBRE 2016
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SOMMAIRE 01_Introduction et actualités 02_Retour d’expérience sur la V1 03_Développement de la Plateforme Territoriale d’Appui 04_Présentation de la V2 05_Prochaines échéances
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01 INTRODUCTION ET ACTUALITÉS
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FAITS MARQUANTS DEPUIS LE DERNIER COMOP § Mise en Production de la V1 le 24.10 § Revue de Sprint V2 avec les pilotes le 18.11 § Ouverture du centre d’appel PTA le 22.11 § Poursuite de la mise en œuvre de la Plateforme Territoriale d’Appui
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DEPUIS LE DERNIER COMOP Formations § Formation eTICSS V1 § Formation centre d’appel PTA § Formation identitovigilance § Formation au logiciel de gestion d’appel PTA § Acquisition d’un nouvel outil permettant de gérer la formation à distance § 232 formations dispensées auprès de professionnels Un bilan de formation positif avec des participants intéressés et impliqués. 30/11/2016
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DEPUIS LE DERNIER COMOP Animation eTICSS § Journée Portes Ouvertes à Chalon-sur-Saône le 22.09 § Présentation au CH de Montceau-les-Mines le 29.09 § Rencontres équipe animation : § 68 rencontres de professionnels en face à face § 168 professionnels approchés en manifestations
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PARTENARIAT URPS § Articulation entre eTICSS et les 5 URPS (médecins, pharmaciens, dentistes, Masseur-Kinés, infirmiers) § Travaux interprofessionnels : appropriation, exemple de cas clinique, bêta-testeurs § Rencontres territoriales : programmation de 4 soirées § Louhans § Chalon-sur-Saône § Autun § Le Creusot – Montceau-les-Mines 30/11/2016
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CRO + CDU + NRO + BLR : 30’
02 RETOUR D’EXPÉRIENCE SUR LA V1
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RAPPEL LES FONCTIONNALITÉS DE LA V0
V0 (RAPPEL) § Coordonner la sortie d’hôpital d’un patient complexe § Personnes âgées § Patients inclus : +60 ans hospitalisés au CH Chalon et préparant une sortie avec retour à domicile § PS Libéraux en MSP et « isolés » § Réseaux : PTA (périmètre CA2B + Pléiade) § Hôpital : CH Chalon § Bresse, Chalonnais
∎ Prise de rendez-vous ∎ Vision Agenda du PPS ∎ Recherche de PS/Etablissements ∎ Carnet d’adresse ∎ ∎ ∎ ∎
Repérage Consentement Cercle de soins Evaluation/PPS
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LES FONCTIONNALITÉS DE LA V1 § §
Repérage et mise en place d’une coordination par l’ambulatoire et la PTA Réalisation de tests d’évaluation dont les résultats sont partagés au sein du dossier coordonné du patient
§
Information de l’élaboration par la PTA du plan d’actions du patient
§
Validation du Plan Personnalisé de Santé par le médecin traitant
§
Partage et incrémentation de l'agenda patient pour une meilleure organisation de ses rendez-vous et des interventions à domicile
§
Notification d’une hospitalisation
§
Recherche de Programmes d’Éducation Thérapeutique adaptés à la pathologie des patients pris en charge depuis le portail d’information et de coordination 30/11/2016
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LES PILOTES DE LA V1 § Établissements hospitaliers § CH Chalon-sur-Saône § CH Montceau-les-Mines § CH Autun
§ PS Libéraux § § § §
MSP Montret MSP Toulon-sur-Arroux MSP Montceau-Les-Mines MSP Epinac
§ PTA § Coordination d’appui de la Bresse Bourguignonne § Réseau de santé Autunois § Réseau Arroux-Bourbince § Réseau Pléiade § Réseau AACORD
§ Autres structures Pilotes § § § § § §
DOMISOL Centres de santé CARMI ASSAD Chalon ASSAD Autun SSIAD CARMI PREREDIAB
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CAS D’USAGE DU DOSSIER COLLABORATIF ETICSS PAR UNE ÉQUIPE DE SOINS PRIMAIRES (ESP) EN MAISON DE SANTÉ PLURIDISCIPLINAIRE
Contexte : § Patiente de 97 ans vivant seule à domicile § Plan d’aide en place § Cercle d’aidant solide § Intervention SAAD (DOMISOL) : service d’aide à domicile + ESP § Patiente présente dans la base de reprise d’identité du CH. § Création à la MSP du dossier eTICSS après consentement de la patiente
CRO
CONSÉQUENCES EN TERME DE CHANGEMENT DE PRATIQUES § Décision d’une rencontre MSP et SAAD (DOMISOL) § Échange sur les attentes de chacune des structures : § Comment améliorer l’accompagnement du patient à domicile § Comment améliorer le soutien au patient § Groupes d’échange de pratiques SAAD / ESP § Attentes IDEL / aides ménagères / MG
§ Le cercle de soins et la fiche de complexité sont renseignés § Partage et remontée d’informations : consolidation dans le dossier § La reprise du dossier par la PTA et les services hospitaliers seront facilités
CRO
NRO
BILAN QUANTITATIF ETICSS 20 15
EVOLUTION DU NOMBRE DE PATIENTS INCLUS DANS eTICSS (juillet à novembre 2016) 19
12
10
8 5
5
ORIGINE DES PATIENTS INCLUS DANS eTICSS AU 28/11/2016
2
4
0 juillet
août
septembre
octobre
3
2
6 1
novembre
1 4
SECTEUR LE CREUSOT SECTEUR LOUHANS SECTEUR CHALON SECTEUR MONTCEAU SECTEUR AUTUN CH CHALON CH MONTCEAU MSP TOULON SUR ARROUX
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NRO
BILAN QUANTITATIF ETICSS PROFESSIONNELS A L'ORIGINE DE L'INCLUSION DANS eTICSS AU 28/11/16
PROPORTION DE PATIENTS eTICSS DISPOSANT D'UN VOLET SOCIAL (AU 28/11/16)
2
3
10
3
Coordonnateur Infirmier / Cadre de santé
58%
Secrétaire assistante Travailleur social Médecin
PROPORTION DE PATIENTS eTICSS DISPOSANT D'UN PLAN PERSONNALISE DE SANTE (AU 28/11/16)
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VOLET SOCIAL
42% COMPLETE
SANS VOLET SOCIAL COMPLETE
27%
73%
PPS SANS PPS
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BLR
ACCOMPAGNEMENT AU DÉVELOPPEMENT DES USAGES § Accompagnement personnalisé par un PS § Soutien aux pilotes § Détection des points de difficulté internes § Mise en place des mesures palliatives (tableau de suivi interne, journée d’articulation CH-PTA, accompagnement des AS…) § Accompagnement hospitalier par Félicity Kelliher : § Dans les 3 structures initiées : CH Chalon, CH Montceau, CH Autun § Sur les 4 prochains mois § Accompagnement réseaux par Valérie Rossignol
§ Accompagnement ambulatoire par Michèle Sérézat et Christophe Rohrbach 30/11/2016
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LM + NRO + TPI 30’
03 DÉVELOPPEMENT DE LA PTA
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COMPOSANTES
OPERATEUR
UNE PTA QUI FÉDÈRE TOUTES LES ORGANISATIONS COORDONNÉES
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5 Réseaux de Santé évoluant vers la polyvalence pour former l’opérateur de la PTA RÉSEAU DE SANTÉ AUTUNOIS
RÉSEAU AACCORD LE CREUSOT
COORDINATION D’APPUI DE LA BRESSE BOURGUIGNONNE
RÉSEAU ARROUXBOURBINCE
RÉSEAU PLEIADE CHALON
en articulation avec les ressources spécialisées, les composantes : RÉSEAU DIABÈTE PREREDIAB
GESTIONNAIRES DE CAS MAIA
CELLULE D’APPUI EN SANTÉ MENTALE (CHS DE SEVREY)
UNITÉ MOBILE DE GÉRIATRIE CHALON
CLIC AUTRES RESSOURCES SPÉCIALISÉES
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RAPPEL DES MISSIONS DE LA PTA
INFORMER ET ORIENTER § Coordonnées, tarifs établissements et services § Offre existante § Formations, actions d’aides aux aidants, ETP… § Aides mobilisables
ORGANISER LES PARCOURS COMPLEXES § Évaluation avec possibilité d’intervention au domicile du patient § Aide à l’organisation de la concertation pluriprofessionnelle
ORGANISER § Le retour d’hospitalisation § L’hospitalisation programmée § Le soutien à domicile
SOUTENIR § L’utilisation des outils numériques de la coordination
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L’OUVERTURE DU CENTRE D’APPEL ET L’ORGANISATION DE LA PTA
NRO
Qualité §
§
Une réponse systématique par un personnel de la PTA § Formé à l’accueil et à la réponse téléphonique § Connaissant les questions de coordination, les 0805 950 555 problématiques de parcours des patients Une démarche : § Vous accueillir § Avoir la certitude de l’identité de l’appelant en Autun particulier lors d’une demande de 2 coordinatrices communication d’informations personnelles de santé Le Creusot Chalon-sur-Saône 1 coordinatrice 2 coordinatrices § Valider votre demande (se comprendre) Montceau-les-Mines § Vous proposer une solution Louhans 1 coordinatrice § Valider ensemble cette proposition 2 coordinatrices 30/11/2016
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L’OUVERTURE DU CENTRE D’APPEL ET L’ORGANISATION DE LA PTA
NRO
Continuité - Permanence § §
§
Une réponse de 8H30 – 17H30 du lundi au vendredi avec une équipe à Chalon et en proximité En dehors de ces horaires, la possibilité : § soit de signifier votre appel auprès de l’équipe de Proxival (8h – 8H30 et 17H30 – 20H) § soit de laisser un message sur le répondeur du centre d’appel Un suivi de vos demandes quelle que soit la personne qui vous accueille lors de votre premier appel et/ou de l’appel suivant
les numéros des réseaux restent accessibles pendant la phase de transition
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LMA
EXEMPLE D’UNE PRISE EN CHARGE PAR LA PTA Médecin traitant Conseillère PTA
Portage des repas
Aide à Domicile
Pharmacienne Fille de M. Dupont Infirmière
Contexte : §Dr Martin, MT de M. Dupont appelle la PTA et est accueilli au téléphone par une conseillère §La femme de M. Dupont est hospitalisée, il se retrouve seul à son domicile, Madame était l’aidante principale de M. Dupont §Le MT souhaite une visite de la PTA rapidement §La fille de Monsieur Dupont commence à entreprendre les démarches 22 §Le MT préconise : un SAAD, service de portage de repas, une inscription en EHPAD
LMA
EXEMPLE D’UNE PRISE EN CHARGE PTA § La conseillère PTA : § Trace l’appel par le logiciel et liste toutes les demandes faites par le Médecin Traitant § Consulte l’outil de coordination eTICSS et accède à son historique (si patient coordonné) § Consulte le portail eTICSS pour avoir les coordonnées du service de portage de repas et d’aide à domicile § Informe le Médecin qu’une visite à domicile sera faite par une infirmière (équipe PTA) pour mettre en place les aides nécessaires § Transfère la fiche d’appel au réseau concerné pour programmer une visite à domicile § Crée une note de suivi pour compléter le dossier de coordination § Validation par le Médecin Traitant 30/11/2016
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LES ACCÈS DISPONIBLES DES PROFESSIONNELS DU CERCLE DE SOIN
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Accès en fonction des droits et des habilitations
§ Education Thérapeutique du Patient § ROR § Carnet d‘adresse § Diffusion d’informations de santé
PORTAIL
DOSSIER DE COORDINATION
§ Volet social § Plan personnalisé de soins § Agenda § Parcours § Cercle de soins § Grilles d’évaluation § Notifications 30/11/2016
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TPI
LE PLAN DE COMMUNICATION PTA Flyers
ANIMATION eTICSS
PRESENCE :
Dépliant
§ § §
Affiche
§ §
MSP Cabinets Libéraux HôpitauxCliniques Réseaux Partenaires
Professionnels des secteurs sanitaire, social, médico-social du Nord 71
INTERNET § § § §
§ § § § §
Article sur eticss.fr Newsletter #8 Twitter Bannières sur sites partenaires
Coordinatrices Animateurs eTICSS Soirées URPS Rencontres MSP Interventions diverses
PRESSE spécialisée
ACTIVATION des relais § ARS, GCS § URPS § Partenaires réseaux 30/11/2016
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TPI
LE PLAN DE COMMUNICATION PTA APPELEZ LA PTA-Nord 71
0805 950 555* *Appel gratuit
VOUS ÊTES un professionnel du secteur sanitaire, médico-social ou social de Nord Saône-et-Loire ?
VOUS AVEZ besoin d’un appui, de conseils pour un patient en situation complexe ?
Plateforme Territoriale d’Appui-Nord 71 UNE ÉQUIPE DE COORDINATION À VOTRE DISPOSITION
de 8h30 à 17h30 du lundi au vendredi
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CDU
DÉVELOPPEMENT DES USAGES § Soutien aux pilotes actuels § Démarches : soirées URPS pour présenter en Interpro et pour identifier des bêta-testeurs § Rappel : communication auprès des professionnels
Tous mobilisés pour la coordination 30/11/2016
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NRO + HM 30’
04 PRÉSENTATION DE LA V2
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NRO
PÉRIMÈTRE DE LA VERSION 2 § Vers une évolution des outils de coordination § Nouveaux modules d’évaluation des personnes fragiles en perte d’autonomie
V1 à V2
§ Connexion entre eTICSS et les Systèmes d’information hospitalier permettant l’accès aux données médicales (hospitalisation d’urgence, sorties d’hospitalisation) § Notications via messagerie sécurisée et Apicrypt § Possibilité de transfert d’informations entre les logiciels des professionnels de santé et eTICSS (Idem DMP)
NRO
PÉRIMÈTRE DE LA VERSION 2 – PARCOURS DIABÈTE GESTATIONNEL Initialisation du processus Diabète gestationnel
Diagnostic et Bilan
Suivi
Accouchement
Post-natal
Synthèse parcours Situation sociale
Synthèse clinique
Évènements
Notes de suivi
Principales mesures
PÉRIMÈTRE DE LA VERSION 2 – PARCOURS DIABÈTE GESTATIONNEL § Fournir au cercle de soins les informations permettant la coordination des actions § Recensement des actions d’accompagnement et de mise en œuvre du self management de la patiente § Recueil des informations principales sur sa situation § Donner aux professionnels les moyens d’aider la patiente à adopter les bons comportements, a fortiori en post-partum § Solliciter le cercle de soins en cas d’absence de contact avec la patiente § Renseigner les modalités de suivi des jeunes mamans après leur sortie d’hôpital et suivre leur réalisation (prévention des risques de DT2) § Etude sur les principes d’objets connectés permettant le suivi des patients à domicile (glucomètre / tablette)
NRO
NRO
Légende
Fonctionnalités V0 – V1
Connexion au portail V2
PÉRIMÈTRE DU PORTAIL
Fonctionnalités V2
Géolocalisation Professionnel
Recherche d’un établissement ou d’un professionnel
Consultation des résultats avec distance en km par rapport à une adresse de référence (liste + carte) Consultation de la fiche détaillée, établissement/unité de rattachement, zone d’intervention et tarification Ajout à mon carnet d’adresses
ETP
Professionnel
Carnet d’adresses Consultation de mes contacts Exporter contact (Excel, PDF, VCF) Envoi de mes exports par mail
Professionnel
Consultation du catalogue (+ accès depuis CPI)
Rechercher des programmes Consultation de la fiche détail du programme Effectuer une demande d’inclusion
Professionnel Organisateur
Créer/modifier des programmes (ajout des étapes, chargement des documents) Consultation des équipes ETP avec les professionnels et programmes associés Etre notifié par mail d’une nouvelle demande d’inclusion Consulter la liste des patients candidats à l’inclusion
Connexion au portail V2
PÉRIMÈTRE V2 RDV Légende
Fonctionnalités V0 –V1
Fonctionnalités V2
Professionnel
Agenda Connexion au dossier de mon patient Consultation de son agenda Ajout d’un rendez-vous
Notifier par mail et/ou sms le patient/ autres participants du rendez-vous
NRO
CDU + BLR 15’
05 LES PROCHAINES ECHÉANCES
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BLR
§ Les Prochains rendez-vous : § COPIL PTA le 01.12 § Journée Nationale TSN au Ministère à Paris le 06.12 § Soirées URPS à Chalon-sur-Saône, Louhans, Autun et Montceau-lesMines prévues pour Janvier 2017
§ La perspective de généralisation d’eTICSS § Prochains COMOP les mardi après-midi : ∎ 31 Janvier ∎ 21 Mars 30/11/2016
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www.eticss.fr
