Commençons! Nous nous réjouissons de vous aider avec votre demande de règlement. Vous trouverez ci-dessous la liste des documents requis et des informations supplémentaires pour finaliser votre demande de règlement. Assurez-vous de vérifier attentivement chaque document et de le remplir avec la plus grande précision. Il vaut mieux nous soumettre vos formulaires de demande de règlement dans les 60 jours suivant l’ouverture du dossier — plus vite nous recevons vos formulaires remplis, plus vite nous pouvons commencer le traitement de votre demande. Voici ce dont nous avons besoin : Le formulaire de demande de règlement pour l’assurance annulation/interruption de voyage o Si l’annulation ou l’interruption du voyage est pour une raison médicale ou à la suite d’un décès, assurez-vous de remplir les sections C, D et E. o Si le demandeur n’est pas le patient, ces sections sont quand même nécessaires. La section E doit être remplie par le médecin du patient. Cela nous aidera à finaliser la demande de règlement plus rapidement et à éviter les retards. Une description écrite des circonstances à l’origine de la demande de règlement — tout format est accepté. o Si vous n’avez pas assez de place sur le formulaire, vous pouvez fournir ces renseignements sur une feuille de papier séparée Toutes les factures et tous les reçus originaux et détaillés Si le voyage a été annulé, fournissez ceci : (s’il y a lieu) o Les billets aller-retour ou billets électroniques originaux inutilisés o La facture originale du voyage organisé ou de la croisière o La photocopie de tous les remboursements ou crédits reçus, notamment pour le transport, l’hébergement ou les circuits non utilisés o Les preuves d’annulation émanant des compagnies aériennes, hôtels, voyagistes, etc. pour les dépenses inutilisées. Si le voyage a été interrompu ou retardé, fournissez ceci : (s’il y a lieu) o La portion inutilisée de tous les billets ou billets électroniques originaux achetés pour retourner dans la province de résidence, ou des nouveaux billets pour retourner dans la province de résidence; o La portion inutilisée de tous les billets ou billets électroniques originaux achetés pour se rendre à la destination initiale, ou des nouveaux billets pour rejoindre le circuit; o La facture originale du voyage organisé ou de la croisière; o La photocopie de tous les remboursements ou crédits reçus, notamment pour le transport, l’hébergement ou les circuits non utilisés, etc.; o La preuve de l’annulation des compagnies aériennes, des hôtels, des voyagistes, etc. pour les dépenses inutilisées;
o Une lettre de la compagnie aérienne ou autre transporteur public expliquant la raison et la durée du retard. Au cas où vous faites une demande de règlement pour une personne malheureusement décédée, veuillez aussi joindre : Une photocopie de la section du testament où est désignée la personne qui agira au nom des ayants cause du défunt (c.-à-d. succession). Assurez-vous de remplir les sections D et E du formulaire de demande de règlement. N’hésitez pas à nous appeler sans frais au 1-800-663-0399 ou à frais virés au 604-278-4108 si vous avez des questions. Vous pouvez aussi nous envoyer un courriel à
[email protected]. Nous espérons finaliser votre demande de règlement dans les meilleurs délais. Cordialement, Réclamations chez TuGo
Demande de règlement Annulation/interruption de voyage Réclamations chez TuGo, 10th Floor, 6081 No.3 Road Richmond, BC Canada V6Y 2B2 Tél : 604-278-4108 Téléc : 604-276-4593 Sans frais du Canada et des États-Unis : 1-800-663-0399
No de demande de règlement Réservé à l’usage du bureau
(Veuillez écrire en lettres moulées. Ce formulaire vous sera retourné s’il n’est pas rempli complètement.) A. À remplir par le demandeur ou la demandeuse assuré(e) (Indiquez le nom complet de chaque demandeur ou demandeuse)
PRÉNOM
Nom
NOM DE FAMILLE
Courriel
Adresse Ville
Prov.
Code postal
Téléphone (
)
Date du 1er acompte sur l’achat du voyage JJ | MM | AAAA Date de l’annulation du voyage JJ | MM | AAAA
No de police
JJ | MM | AAAA
Dates prévues de départ et de retour du voyage
Bénéficiez-vous de prestations d’une autre compagnie d’assurance voyage ou d’un voyagiste? Nom de la compagnie
JJ | MM | AAAA
Destination Oui
Non Si « oui », veuillez indiquer :
No de police
Adresse de la compagnie Avez-vous utilisé une carte de crédit pour vos arrangements de voyage (plusieurs offrent des prestations voyage)? Nom de l’institution financière
Oui
Non Si « oui », veuillez indiquer :
No de la carte
Coût original
Dépenses non utilisées
Remboursement/crédit
Nouveaux coûts
Vols/transport Hébergement Autres
Montant réclamé
Totaux
$
Je certifie que ces déclarations sont vraies au meilleur de mes connaissances. Je cède à Réclamations chez TuGo toute prestation pour les pertes assurées provenant d’autres sources. Pour les paiements faits en mon nom, j’autorise tout assureur à céder les prestations admissibles à Réclamations chez TuGo. Une photocopie de cette autorisation, lorsqu’elle provient de Réclamations chez TuGo, est tout aussi valide que l’original. Signature du demandeur ou de la demandeuse assuré(e) X
Date
JJ | MM | AAAA
B. Est-ce que le voyage a été annulé ou interrompu pour raison médicale (ou décès) soit de l’assuré, soit d’un compagnon de voyage, soit d’un membre de leur famille? Oui Non Si « oui », veuillez remplir le reste de ce formulaire, recto ET verso. Si « non », veuillez nous décrire par écrit la raison de l’annulation ou de l’interruption de votre voyage. Il n’est pas nécessaire de remplir le reste de ce formulaire. C. À remplir par le (la) patient(e) (ou le (la) représentant(e) légalement autorisé(e)) Nom
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
Date du début de la maladie ou de la blessure
JJ | MM | AAAA
JJ | MM | AAAA
Date de naissance
JJ | MM | AAAA
Date de la 1ère consultation chez le médecin
Diagnostic Pour MALADIE, fournir une description de la maladie ainsi que le traitement reçu : Pour BLESSURE, fournir l’endroit de l’accident ainsi que les détails sur comment cela s’est produit : Pour DÉCÈS, fournir la date et la cause immédiate, ainsi que les détails de la maladie/blessure ayant causé la mort :
Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin de famille
Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant (si différent du précédent)
JJ | MM | AAAA Nom de l’hôpital ou de la clinique Dates d’hospitalisation : du JJ | MM | AAAA au Durant les six mois précédant la date d’achat de l’assurance, est-ce que l’on vous a prescrit des médicaments ou d’autres soins médicaux pour cette maladie, blessure ou autre condition apparentée? Oui Non Si « oui », donnez les détails Je certifie que ces déclarations sont vraies au meilleur de mes connaissances. Signature du (de la) patient(e) (ou du (de la) représentant(e) légalement autorisé(e)) X
Date
JJ | MM | AAAA
VEUILLEZ REMPLIR ET SIGNER LE VERSO tripcan_fr_2015-05
D. À remplir par le demandeur ou la demandeuse assuré(e) et le (la) patient(e) Nom du demandeur ou de la demandeuse assuré(e) Nom du (de la) patient(e) PRÉNOM
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
NOM DE FAMILLE
Relation avec le demandeur ou la demandeuse
Autorisation de consulter les médecins, hôpitaux ou cliniques J’autorise par les présentes tout médecin, hôpital ou clinique à fournir à Réclamations chez TuGo tous les détails concernant tout diagnostic ou traitement, y compris les antécédents médicaux, afférents à la maladie ou blessure à l’origine de cette demande de règlement. Une photocopie de cette autorisation est tout aussi valide que l’original. Je comprends que le but de la collecte, de l’usage et de la divulgation du dossier médical est de permettre à Réclamations chez TuGo et aux assureurs de déterminer si les frais du demandeur ou de la demandeuse sont couverts par l’assurance ainsi que l’étendue de cette couverture. Je comprends aussi que je peux révoquer cette autorisation par écrit à tout moment, mais dans le cas où le dossier médical n’est pas fourni, ces frais ne seront probablement pas couverts par l’assurance. X Signature du (de la) patient(e) ou du (de la) représentant(e) autorisé(e)
JJ | MM | AAAA
Date
E. Certificat du médecin (Écrire en lettres moulées) 1. Veuillez indiquer votre diagnostic de la maladie ou blessure ayant nécessité l’annulation du voyage du (de la) patient(e) nommé(e) ci-dessus : a. Diagnostic principal b. Causée par, ou conséquence de
2. Est-ce que le (la) patient(e) a été hospitalisé(e)?
Oui
Non du
JJ | MM | AAAA
JJ | MM | AAAA
au
3. Est-ce que l’annulation est le résultat de : (Si « oui », précisez) a. Suicide ou blessure volontaire? b. Drogues, stupéfiants ou alcool? c. Grossesse?
Oui
Oui Oui
Non Non
Non Précisez les éventuelles complications et la date prévue de l’accouchement
4. Date à laquelle le (la) patient(e) vous a consulté pour la première fois
JJ | MM | AAAA
5. Date de l’accident ou de la première apparition des symptômes actuels du (de la) patient(e) 6. Date à laquelle le (la) patient(e) vous a consulté pour la première fois pour sa condition actuelle JJ | MM | AAAA 7. Est-ce que le (la) patient(e) a déjà eu la même condition ou une condition similaire?
Oui
Non
a. Si « oui », indiquez la (les) date(s) et la (les) raison(s) pour laquelle (lesquelles) le (la) patient(e) a été soigné(e) pour cette condition
b. Indiquez les dates de tout changement de médicaments, de posologie ou d’utilisation pour cette condition ou une condition apparentée et précisez les changements
8. Donnez le nom et l’adresse de tout autre médecin consulté par le patient
a. Date à laquelle le (la) patient(e) lui a été adressé(e) 9. Avez-vous conseillé au (à la) patient(e) d’annuler son voyage? Le (la) patient(e) n’est pas le demandeur ou la demandeuse
b. Diagnostic Oui Date JJ | MM | AAAA
10. Nom du médecin Adresse
Non
Téléphone ( Ville
) Prov.
Je certifie que ces déclarations sont vraies au meilleur de mes connaissances. Dans le cas où un supplément d’information est requis, je permettrai l’analyse du dossier médical de ce patient par un représentant des assureurs, à condition que j’accepte ce représentant. X Signature du médecin
JJ | MM | AAAA Date
tripcan_fr_2015-05
