Commençons! Nous nous réjouissons de vous aider avec votre demande de règlement. Vous trouverez ci-dessous la liste des documents requis et des informations supplémentaires pour finaliser votre demande de règlement. Assurez-vous de vérifier attentivement chaque document et de le remplir avec la plus grande précision. Il vaut mieux nous soumettre vos formulaires de demande de règlement dans les 60 jours suivant l’ouverture du dossier — plus vite nous recevons vos formulaires remplis, plus vite nous pouvons commencer le traitement de votre demande. Voici ce dont nous avons besoin : • Le formulaire de demande de règlement pour bagages o Remplissez ce formulaire recto et verso. o Joignez la liste de tous les articles perdus ou endommagés au verso. Si vous n’avez pas assez de place sur le formulaire, vous pouvez fournir ces renseignements sur une feuille de papier séparée. o Si possible, fournissez les reçus originaux comme preuve de la valeur initiale de ces articles. • Une description écrite des circonstances à l’origine de cette demande de règlement — tout format est accepté. • Une photocopie du rapport des autorités concernant le vol. • Une lettre de la compagnie aérienne confirmant la perte ou les dommages. Au cas où vous faites une demande de règlement pour une personne malheureusement décédée, veuillez aussi joindre s’il vous plaît : • Une photocopie de la section du testament où est désignée la personne qui agira au nom des ayants cause du défunt (c.-à-d. succession). N’hésitez pas à nous appeler sans frais au 1-800-663-0399 ou à frais virés au 604-278-4108 si vous avez des questions. Vous pouvez aussi nous envoyer un courriel à
[email protected]. Nous espérons finaliser votre demande de règlement dans les meilleurs délais. Cordialement, Réclamations chez TuGo
Claims at TuGo/Réclamations chez TuGo 10th Floor - 6081 No. 3 Road, Richmond, BC, Canada V6Y 2B2 Toll free/Sans frais 1 800 663 0399 Fax/Téléc. 604 226 4593 tugo.com/claims tugo.com/reclamations
Formulaire de demande de règlement pour bagages volés, perdus ou endommagés Réclamations chez TuGo, 10th Floor, 6081 No.3 Road Richmond, BC Canada V6Y 2B2 Tél : 604-278-4108 Téléc : 604-276-4593 Sans frais du Canada et des États-Unis : 1-800-663-0399
No de demande de règlement Réservé à l’usage du bureau
(Veuillez écrire en lettres moulées. Ce formulaire vous sera retourné s’il n’est pas rempli complètement.)
1. Personne(s) assurée(s) PRÉNOM NOM DE FAMILLE Nom la personne assurée
H
F
Adresse Ville Prov. Code postal Téléphone (
) Courriel
Numéro de police JJ | MM | AAAA Date d’achat de l’assurance
JJ | MM | AAAA
Date de naissance
JJ | MM | AAAA Date du début du voyage
Date de la fin du voyage
JJ | MM | AAAA
2. Remplissez cette section si la perte a eu lieu lorsque que les bagages étaient sous la garde d’une ligne aérienne. Une copie du rapport de la ligne aérienne doit être soumise avec ce formulaire J’ai / nous avons enregistré
bagages avec
(nom de la ligne aérienne)
Les numéros d’étiquettes de bagages étaient Elles ont été émises à l’aéroport de
Au retour de mon voyage, mes bagages étaient : La perte a été signalée à
le JJ | MM | AAAA
disparus
(nom de la ligne aérienne)
endommagés à l’aéroport de
le JJ | MM | AAAA
Une demande de règlement au montant de
$ a été soumise à la ligne aérienne.
La ligne aérienne a payé
$ en devise
.
3. Remplissez cette section si la perte est due à un vol. Une copie du rapport de vol de l’autorité concernée doit être soumise avec ce formulaire Lieu du vol
Le vol a été signalé à :
la police
la sécurité de l’hôtel
la régie des transports
autre (précisez) Nom, adresse et numéro de téléphone de l’autorité à laquelle le vol a été signalé : Y avait-il des signes visibles d’entrée par infraction? Véhicule :
Oui
Non
Lieux :
Oui
Non
Autre :
Oui
Non
Si autre, veuillez expliquer Date du vol :
Décrivez les circonstances du vol :
4. Remplissez cette section si les sections 2 et 3 ne s’appliquent pas à la perte. Une copie du rapport de vol de l’autorité concernée doit être soumise avec ce formulaire Décrivez les circonstances de la perte : Nom, adresse et numéro de téléphone de l’autorité à laquelle la perte a été signalée :
VEUILLEZ REMPLIR ET SIGNER LE VERSO baggage_fr_2015-05
Avez-vous d’autres polices d’assurance en vigueur? Si oui, le genre de contrat d’assurance est :
Oui
Non
propriétaire occupant
Êtes-vous propriétaire d’une maison? locataire occupant
biens expressément assurés
Oui
Non
autre (précisez)
Nom et adresse de la compagnie d’assurance :
Numéro de police : Oui Non
Franchise :
$
Est-ce que la perte a été signalée à la compagnie d’assurance?
liste des articles volés, perdus ou endommagés
Veuillez attacher les reçus ou une autre preuve d’appartenance de même que des photos des articles endommagés si possible. Description de l’article
Qté
Lieu d’achat
Date d’achat
Prix payé
Coût de réparation ou de nettoyage à sec
Usage interne seulement Dépréciation
Valeur comptant ou coût de réparation
Veuillez soumettre tout document exigé avec votre formulaire de demande de réglement Par la suivante, je déclare (nous déclarons) n’avoir reçu aucune indemnité quant à cette perte à l’exception de la suivante : Par la suivante, je déclare (nous déclarons) que ladite perte n’est pas le résultat d’un acte ou d’une intention quelconque de la personne couverte ou des personnes couvertes. Rien n’a été fait avec la connaissance ou avec le consentement de la personne couverte ou des personnes couvertes pour violer les conditions du contrat ou pour le rendre nul. Tous les articles mentionnés sur ce formulaire ou sur une liste ci-jointe ont été détruits, endommagés ou perdus au moment de ladite perte. Aucun article récupéré ou retourné à son propriétaire n’a été dissimulé et aucune tentative de tromper ladite Société sur l’étendue de ladite perte n’a été effectuée. Aucun déterminant quant aux faits de la perte pour laquelle la demande de règlement a été soumise n’a été supprimé, dissimulé ou presenté de manière inexacte. Toute autre information requise sera fournie sur demande et sera considerée comme partie de ces preuves. Il est expressément entendu et accepté qu’en fournissant ce formulaire à la (les) personne(s) couverte(s), la Société n’abandonne pas ses droits sous ledit Contrat. Par la présente, je suis (nous sommes) d’accord que les droits de recouvrement d’une autre personne ou d’une autre organisation soient transferés à la Société, qui a le droit de poursuivre cette personne ou organisation au nom de la (les) personne(s) couverte(s) pour appliquer ces droits. La (les) personne(s) couverte(s) ne fera (ont), rien après la perte pour léser ces droits. J’ai (nous avons) lu avec soin le précédent et l’estime (ons) être complet et juste. CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE NOTARIÉ SI LE MONTANT DEMANDÉ EXCÈDE 250 $ EN DEVISE CANADIENNE. Assermenté devant moi à ce jour de 20 Notaire ou commissaire à l’assermentation au (en)
X Personne(s) assurée(s)
Témoin(s) baggage_fr_2015-05
