Évaluation et enregistrement de la douleur : un impératif en soins infirmiers

Auteures : Anabela Barreira et Olívia Gomes infirmières à l’Hôpital Visconde de Salreu, au Portugal Directrice de recherche : Nídia Salgueiro Enfermeira Professora Aposentada Traduction: Claire-Andrée Fenette-Leclerc, inf., PhD. Infiressources, mai 2010 Résumé Même si la douleur est considérée comme une expérience subjective, il demeure qu’elle doit être évaluée et enregistrée de façon systématique en tant que le cinquième signe vital. Toutefois, dans de nombreux établissements hospitaliers portugais, on ne retrouve pas cette pratique. La présente étude qui visait à améliorer l’évaluation et l’enregistrement des signes de la douleur dans un service de spécialités chirurgicales a été faite à partir d’une méthodologie de recherche-action. Quatorze infirmiers 1 ont participé à cette recherche pendant la période s’étendant du 26 novembre au 30 mai 2008. Les résultats ont montré la nécessité de donner de la formation au personnel infirmier relativement à la problématique de la douleur considérée comme le cinquième signe vital et de créer un nouvel instrument pour l’enregistrement des variations de la douleur. Mots-clés : douleur, évaluation de la douleur, signes vitaux

Introduction Tout au long de son histoire, l’homme a tenté de comprendre la douleur, d’en saisir les causes, les mécanismes et les processus, tout comme les manières de l’atténuer ou de l’éliminer. Les premières civilisations ont inscrit sur des tablettes de pierre les premiers récits sur la douleur. Celle-ci étant reliée au mal ou à la magie, son soulagement relevait de la responsabilité des prêtres et des sorciers. Les Grecs et les Romains furent les premiers à évoquer l’importance du cerveau et du système nerveux dans la production et la perception de la douleur. Aristote a établi le lien entre la douleur et le système nerveux central alors que Léonard de Vinci et ses contemporains défendirent l’idée que le cerveau était l’organe responsable des sensations transmises par la moelle épinière. En 1664, René Descartes décrivit ce que l’on connaît aujourd’hui comme le trajet de la douleur. On concevait alors la douleur comme un phénomène physique que l’on devait contrer par des moyens mécaniques. Dès le 19e siècle, des progrès scientifiques ont permis d’améliorer la thérapie analgésique avec la découverte des vertus de l’opium, de la morphine, de la codéine et de la cocaïne, suivie plus tard par le développement de la molécule d’aspirine. Déjà à cette époque, grâce au développement de la seringue

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Au Portugal, il est courant de désigner le personnel infirmier par le substantif masculin, infirmier. Dans la traduction de ce texte, nous avons utilisé cette appellation, sauf pour les auteures que nous désignons sous le vocable d’infirmières.

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hypodermique, l’anesthésie générale et l’anesthésie locale pouvaient être appliquées à la chirurgie (Wikipédia, 2009). Aujourd’hui, on considère que la douleur constitue un phénomène multidimensionnel avec une composante physiologique ou neurologique, mais aussi une dimension psychosociale, spirituelle et culturelle que nous percevons comme présente ou sousjacente dans les descriptions des expériences de douleur. La douleur prend une signification particulière pour chaque personne. Nous savons tous, de façon générale, ce qu’est la douleur, mais il demeure difficile pour quelqu’un de décrire sa propre douleur comme de définir avec exactitude l’expérience de la douleur chez une autre personne. La douleur dont il est ici question s’avère un aspect de la santé particulièrement significatif pour la pratique infirmière. Il est essentiel et impératif que les infirmiers développent les compétences nécessaires pour procéder au diagnostic de la douleur perçue par le malade et ainsi décider des interventions les plus appropriées pour la soulager. Toutefois dans certains services, les infirmiers ne perçoivent pas encore la douleur comme étant le 5e signe vital et la question initiale à se poser est la suivante : Quelles sont les principales difficultés rencontrées par le personnel infirmier dans l’évaluation et l’enregistrement systématique de la douleur? Pour répondre à cette question, il faut en poser deux autres : Qu’est-ce que les infirmiers observent et enregistrent relativement à la douleur? et Qu’est-ce que les infirmiers observent et n’enregistrent pas? Dans le but d’améliorer l’évaluation et l’enregistrement systématique de la douleur dans un service de spécialités chirurgicales, l’étude visait principalement à identifier les principales difficultés des infirmiers dans l’évaluation et l’enregistrement systématique de la douleur en tant que 5e signe vital. Puisque la méthodologie de la recherche-action, par son double caractère, permet d’une part de produire des connaissances et d’autre part, d’introduire des changements, nous avons opté pour le modèle de Lavoie, Marquis et Laurin (1996) dont les cinq étapes évoluent de la réflexion initiale, vers l’évaluation, la réflexion, la prise de décision suivie du rapport final et de la diffusion des nouvelles connaissances.

Définition de la douleur Plusieurs auteurs comme Melzack et Wall (1987), Black et Matasarin-Jacobs E (1996) et Hacpille (2000) indiquent que la douleur n’est pas facile à définir puisqu’elle représente une expérience unique, une sensation intime et personnelle, ce qui rend impossible la connaissance de la douleur de l’autre (Sapeta, 2007). Sofaer (1994), insiste d’ailleurs sur la grande diversité biologique et comportementale qui va influer sur la manière dont la douleur est ressentie et comment le malade va y réagir. Il est impossible de sentir ce que le malade ressent et les professionnels ont aussi des perceptions diversifiées relativement à la douleur. Selon Ribeiro et Cardoso (2007), même si la douleur se manifeste par des réponses différentes chez différentes personnes et bien qu’elle soit conditionnée par les circonstances et l’histoire de vie, l’infirmier doit reconnaitre la structure de réponse à la douleur, c’est-à-dire les caractéristiques propres à ces réponses.

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La classification internationale pour la pratique infirmière décrit ainsi la douleur : Un type de sensation ayant comme caractéristiques spécifiques l’augmentation de la perception sensorielle de certaines parties du corps, habituellement accompagnée d’une expérience subjective de souffrance intense telle qu’une expression faciale caractéristique, des yeux ternes ou éteints, un regard souffrant, des expressions faciales figées ou changeantes, des grimaces, une modification du tonus musculaire, de l’apathie ou de la rigidité, un comportement auto-protecteur, une diminution de la capacité d’attention, une altération de la perception temporelle, la fuite des contacts sociaux, une altération du processus de pensée, un comportement distrait ou marqué par une recherche incessante de contact avec d’autres personnes ou de nouvelles activités. Les sensations sont reliées à la durée de la douleur; l’apparition subite de la sensation de douleur associée à des lésions aigües des tissus est ponctuée par des réactions automatiques telles que la hausse de la tension artérielle, de la pulsation, du rythme respiratoire, de la transpiration, des sueurs froides, de l’horripilation (chair de poule) ainsi que de la pâleur accompagnée de tension musculaire, une perte d’appétit et de l’anxiété; les sensations de douleur aigües sont auto-limitatives et fonctionnent comme un mécanisme de protection pour mener la victime à fuir ou à se retirer de la source de la douleur pour éviter un mal plus grand; la douleur aigüe est habituellement désignée comme la sensation aigüe et intense d’un coup de poignard, d’un choc ou d’un supplice. Les sensations de douleur chronique, constantes ou récurrentes ne sont pas accompagnées de réponses automatiques; la douleur chronique est normalement désignée comme vague, incommodante, sourde, effrayante ou insupportable; elle peut être associée à des troubles du sommeil, à de l’irritabilité, de la dépression, de l’isolement, du désespoir ou à un sentiment d’abandon. Classification internationale de la pratique infirmière. (CIPE 2002) Les actions développées par l’infirmier seront d’autant plus efficaces que meilleures et plus adéquates seront l’évaluation et l’interprétation de la douleur et de ses manifestations chez le malade. La douleur est un phénomène multidimensionnel et l’universalité de l’expérience croise la subjectivité individuelle ou plutôt... la douleur est telle que la personne la décrit et elle existe toujours comme la personne dit qu’elle existe. À cause de la nature subjective de la douleur, il peut être difficile de la qualifier ou de la quantifier de façon totalement satisfaisante. Elle constitue un des problèmes les plus intrigants pour les sciences de la santé et un grand défi pour la personne malade qui doit apprendre à vivre avec elle quand elle ne peut être soulagée; la douleur est aussi un défi pour les professionnels de la santé qui ignorent les moyens de soulager la souffrance du malade.

Évaluation de la douleur L’évaluation de la douleur doit avoir comme principe directeur la notion présentée par l’Association internationale pour l’étude de la douleur, en 1993 : “Évaluer la personne, pas juste la douleur.” 3

Pour procéder à une telle évaluation, il existe différentes stratégies notamment l’entrevue, l’observation du comportement ou l’auto-évaluation. (Ribeiro e Cardoso, 2007). D’un autre côté, l’utilisation systématique d’instruments (échelles, inventaires, questionnaires, etc.) est considérée plus valide pour l’évaluation de la douleur. Il existe des instruments unidimensionnels (échelle visuelle, échelle analogique, échelle numérique, échelle qualitative, échelle de facies) et multidimensionnels (Brief pain inventory, le questionnaire sur la douleur de McGill 2, les journaux de la douleur, etc.); et encore d’autres qui comportent des échelles comportementales ( Doloplus – utilisé chez les ainés; EDIN, ENIPS, CRIES, PIPP, NFCS, DAN, OPS, utilisés chez les enfants). Les échelles unidimensionnelles évaluent seulement une dimension de la douleur à travers l’auto-évaluation de l’intensité de la douleur. Elles sont utiles dans les situations de douleur aigüe d’étiologie claire et peuvent simplifier beaucoup l’évaluation de certains types de douleur. Les études sur la douleur recommandent l’utilisation d’instruments multidimensionnels qui prennent en compte l’intensité, la localisation et la souffrance du malade dans une évaluation complexe et continue. Selon Ribeiro e Cardoso (2007), il existe des dimensions de la douleur qui, avec ou sans instruments, doivent être évaluées systématiquement, à savoir, la localisation, l’intensité et la qualité de la douleur. Naturellement, la localisation peut être déterminée par le malade soit par la description verbale ou la délimitation de la zone douloureuse, et la description de l’intensité peut être obtenue par le récit individuel. Depuis l’émission au Portugal de la Circulaire normative no 09 de la direction générale de la Santé du 14/06/2003, 3 qui identifiait la douleur comme le cinquième signe vital, dont l’intensité doit être évaluée et enregistrée de façon systématique, il est du devoir du professionnel de la santé d’effectuer un contrôle efficace de la douleur, un contrôle continu et régulier, avec le recours à diverses techniques. Il est aussi de son devoir d’optimiser la thérapeutique appliquée, ce qui constitue un droit des malades et une forme effective d’humanisation des unités de soins. D’un autre côté, la constance dans la classification de la douleur, aux fins de caractérisation, encourage la monitorisation, depuis l’évaluation initiale jusqu’à l’évaluation des interventions. La qualité de la douleur constitue un aspect révélateur servant à sa caractérisation. Les paroles et les gestes peuvent constituer de l’information pertinente pour le diagnostic. (Ribeiro et Cardoso, 2007). En se basant sur ces prémisses, le Questionnaire de McGill sur la douleur proposé par Melzack et Wall (1987) suggère certaines paroles que la personne peut utiliser pour mieux décrire sa douleur. Pour leur part, MAcCaffery et Beebe (1992), insistent sur l’importance d’observer et d’évaluer les comportements de la personne souffrante, notamment l’expression faciale, les pleurs, l’activité physique et l’irritabilité. Le mode d’expression de la douleur peut être conditionné autant par les caractéristiques personnelles (les expériences antérieures, la capacité de communication, l’âge), par la perception de la douleur reliée à l’état de conscience, à l’intégrité du système nerveux, à l’état physique et émotif que par des aspects socioculturels ou environnementaux. Le début et la durée de la douleur, ses variations dans le temps, les facteurs qui indiquent ou qui aggravent sa perception constituent aussi des éléments qui aident à caractériser la douleur du malade.

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McGill Pain Questionary A Circular Normativa nº 09 da Direcção Geral de Saúde datada de 14/06/2003 - Portugal

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Il s’avère aussi que toute cette information, son évaluation et son interprétation permettent au personnel infirmier de proposer des interventions personnalisées et ainsi de mieux satisfaire les besoins essentiels des patients.

Parcours méthodologique Afin d’identifier les principales difficultés des infirmiers dans l’évaluation et l’enregistrement systématiques de la douleur vue comme un 5e signe vital et avec l’objectif d’améliorer cette pratique dans le service de spécialités chirurgicales, deux infirmières affectées au Projet institutionnel intitulé “Évaluation et enregistrement de la douleur” et qui suivaient un Cours sur la Recherche-Action de l’Ordre des Infirmiers 4 se sont interrogées sur les principales difficultés du personnel infirmier dans l’évaluation et l’enregistrement de la douleur comme 5e signe vital ? Elles ont cherché à savoir ce qu’évaluaient et enregistraient les infirmiers et ce qu’ils évaluaient et n’enregistraient pas relativement à la douleur. Elles ont décidé de recourir à la méthodologie de recherche-action pour développer ce projet dans un service de spécialités chirurgicales. Elles ont réuni les chercheurs et les acteurs “praticiens” dans un objectif de recherche pour les premiers et de changement pour les derniers. Puisqu’il s’agissait d’une recherche interne, elles disposaient de conditions favorables au développement du projet. L’établissement a défendu sa mission de recherche 5 et le conseil d’administration a désiré s’impliquer pour l’amélioration de la qualité des services, acceptant d’octroyer du temps, du matériel et les ressources nécessaires à tous les intervenants de cette étude. Utilisant le modèle de Lavoie, Marquis et Laurin (1996) avec quelques adaptations, les infirmières chercheuses qui connaissaient la réalité du milieu commencèrent le 26 novembre 2007 par la consultation de la bibliographie pertinente en partageant ensuite leurs découvertes avec le milieu. Tous les infirmiers de l’unité de soins étaient intéressés à participer à la recherche, à consulter les références sur la douleur et le modèle méthodologique de la recherche. Une première réunion a permis aux chercheuses de définir les rôles, de choisir les acteurs, le directeur du projet et le commissaire-arbitre, de déterminer une planification temporelle du projet et l’échelonnement des réunions. Il fut décidé par assentiment général que le directeur du projet serait l’infirmier-chef du service et que devraient être présents un membre de la commission d’éthique et un membre du bureau de la coordination du service infirmier pour représenter la commission arbitrale. Dès le départ, il fut ainsi garanti que cette étude suivrait les modèles éthiques recommandés. Prenant en compte les droits des infirmiers relatifs aux droits à la vie privée et à l’anonymat, il fut convenu que c’est sans préjudice qu’ils pourraient se retirer de la recherche s’ils le désiraient. Tous les infirmiers ont participé à la collecte des observations sur le terrain, ont tenu leur journal de bord et ont réfléchi à l’évaluation et à l’enregistrement de la douleur. Une fois la situation problématique identifiée, toute la documentation nécessaire réunie, les personnes clés consultées et en tenant compte de la possibilité d’intervenir en contexte réel, un instrument d’observation des dossiers et des pratiques infirmières fut construit en fonction des dimensions, de l'emplacement, de l'intensité et de la qualité de 4 5

Ordem dos Enfermeiros Au Portugal, les hôpitaux sont dotés d’une mission de recherche.

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la douleur. Sous réserve d’une évaluation par les experts et soumis à un prétest, cet instrument d’observation fut appliqué aux dossiers des infirmiers pendant la période allant du 2 décembre 2007 au 2 janvier 2008. Après traitement et analyse des données avec utilisation de statistiques descriptives et une analyse de contenu ainsi que la participation de tous les infirmiers du service, il fut possible d’émettre un diagnostic significatif. Du 10 au 28 janvier, et selon un échéancier précis, un plan d’action fut développé, évaluant les ressources nécessaires et la durée de l’action. Tout fut discuté en équipe et soumis aux nécessaires négociations. Des formations ont été données aux moments prévus à la suite desquelles fut développé un instrument d’enregistrement adapté aux besoins des infirmiers, et ce, après discussion de l’uniformisation des critères utilisés. Le projet débuta le 28 janvier, demeurant en phase expérimentale jusqu’au 30 avril 2008. Du 2 au 30 mai de la même année, de nouvelles observations furent effectuées sur l’évaluation et l’enregistrement de la douleur comme 5e signe vital. Approuvées et expérimentées par tous les acteurs concernés, des actions de plus grande envergure furent effectuées sur le sujet de l’évaluation et de l’enregistrement de la douleur.

Analyse des faits et des résultats La présente étude a été effectuée dans un service de spécialités chirurgicales comportant 14 infirmiers majoritairement situés dans les segments d’âge (24-28); (28-32); et (3236) et d’expérience professionnelle (4;8 ans). En ce qui concerne le sexe des participants, nous pouvons conclure que la population était majoritairement féminine dans une proportion de 78 %. Afin de comprendre les principales difficultés des infirmiers dans l’enregistrement de la douleur comme 5e signe vital, nous avons d’abord regardé la question posée sur ce qu’évaluait et enregistrait le personnel infirmier relativement à la douleur. Nos premières observations ont été dirigées vers la démarche infirmière et sur l’enregistrement graphique des signes vitaux, pour constater que dans 50,7 % des dossiers, il n’y avait pas d’évaluation de la douleur comme 5e signe vital et que dans le 49,3 % restant, la douleur était enregistrée une seule fois par quart de travail dans le graphique des signes vitaux, donc sans évaluation continue. En outre, dans à peine 63 % des dossiers, les notes d’évolution faisaient référence à la douleur, sans dépasser la catégorie “Le patient ne s’est pas plaint de douleur” dans 92,8 % des cas et “Le patient s’est plaint de douleur” dans 7,2 % des occurrences. Par ailleurs, tous les patients avaient une prescription d’analgésiques à prendre au besoin. Pour répondre à la seconde question sur ce que les infirmiers évaluaient sur la douleur, mais sans l’enregistrer, et après avoir observé les pratiques pendant plusieurs quarts de travail, les participants à l’étude ont constaté que tous disposaient, en matériel de poche, d’un instrument (échelle d’expressions faciales) pour évaluer l’intensité de la douleur et qu’il était toujours utilisé auprès des nouveaux opérés. Dans les échanges entre les quarts de travail, la douleur des patients était toujours mentionnée. Toutefois, il n’existait pas d’uniformité dans le vocabulaire utilisé pour la description des caractéristiques de la douleur. Confrontés à ces résultats et par suite d’une période de réflexion, les infirmiers ont constaté que les instruments d’enregistrement initialement adoptés par l’hôpital pour l’évaluation et l’enregistrement de la douleur ne permettaient pas d’enregistrer toutes les évaluations effectuées durant un quart de travail; de plus, ils ne rendaient pas possibles 6

une visualisation graphique ni une uniformisation de l’enregistrement des signes vitaux et des notes d’évolution. En référence aux notes de terrain, vint aussi la constatation que certains patients avaient de la difficulté à se situer sur l’échelle d’évaluation, ne comprenant pas l’échelle et se situant difficilement dans les intervalles indiqués. Les infirmiers ne savaient pas s’ils devaient considérer une valeur supérieure ou inférieure et disaient qu’il serait nécessaire d’uniformiser les critères d’évaluation pour toute l’équipe. D’un autre côté, dans une proportion de 72 %, les infirmiers ont indiqué leur désir de recevoir de la formation au sujet de la douleur pour mieux répondre aux besoins de leurs patients. Une fois la formation complétée et avec l’instrument d’enregistrement construit en collaboration avec tout le personnel infirmier du service, du 2 au 30 mai 2008, de nouvelles observations des dossiers furent effectuées. Il fut constaté que 100 % des enregistrements représentait une évaluation systématique de l’intensité de la douleur comme 5e signe vital, introduisant une perspective multidimensionnelle de la douleur.

Discussion des résultats Quand les auteures se proposèrent de réaliser cette étude en utilisant la méthodologie de la recherche-action, elles étaient conscientes qu’il s’agissait là d’un véhicule de changement. Un changement qui était déjà en cours dans plusieurs hôpitaux, mais qui ne s’était jamais adapté à la réalité de ce service. Conscientes que l’évaluation et l’enregistrement de la douleur constituent un impératif, elles ont commencé par évaluer l’intensité de la douleur, puis ont évolué vers une évaluation systématique et multidimensionnelle. Elles comprirent que les structures de l’enregistrement dans le service de spécialités chirurgicales devaient être améliorées et que quelques infirmiers avaient besoin de formation relativement à l’évaluation et à l’enregistrement de la douleur. Même si la recherche-action s’est déroulée sur une courte période, elle a permis à l’équipe de profiter de moments de réflexion, d’acquisition de connaissances, de sensibilisation et de changement comportemental, permettant de laisser des instruments nécessaires pour assurer la continuité dans le processus d’évaluation et d’enregistrement de la douleur comme 5e signe vital. Les infirmiers ont développé une capacité d’autoévaluation et ont acquis une formation relative à la méthodologie de la recherche-action. Une évaluation de la douleur comme 5e signe vital a été instituée. Le présent sujet a non seulement sensibilisé les participants à la recherche, mais a aussi influé sur la coordination infirmière et la direction de l’hôpital. Il fut possible de percevoir dans l’équipe une prise en charge différente et de meilleure qualité de leurs patients souffrants.

Conclusion Nous ne pouvons pas oublier que la douleur continuera d’être une expérience individuelle, influencée par de multiples facteurs personnels, culturels et sociaux, par des espoirs et des états émotionnels, entre autres. C’est en ce sens que prendre soin d’un patient souffrant exige plus qu’une simple rencontre, mais une intervention beaucoup plus complexe et complète, capable de tenir compte de toutes les composantes. La douleur exige que le personnel infirmier porte une attention extrême et montre une aptitude et une sensibilité spéciales pour l’évaluation de la douleur, contribuant ainsi à 7

garantir des soins plus humains. Et la douleur continuant de constituer un défi pour les infirmiers, nous nous proposons de continuer à approfondir cette problématique par d’autres recherches.

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