Année Mondiale Contre la Douleur chez les Femmes De vraies Femmes, une vraie Douleur La douleur pendant la grossesse Malgré son impact important sur la santé publique, on néglige la douleur dont peuvent souffrir les femmes enceintes (1). Les syndromes de douleur aiguë ou chronique chez les femmes enceintes sont difficiles à traiter, notamment parce qu’il est nécessaire de trouver un équilibre entre les meilleurs intérêts de la mère et ceux du nouveauné. Si la douleur est mal contrôlée, des effets psychologiques indésirables peuvent survenir (2), susceptibles de causer une dépression prepartum ou postpartum. De nombreux cas de dépression postpartum se déclarent avant l’accouchement (3). Une douleur mal contrôlée peut accroître le risque d’une période d’alitement prolongée pour la mère, conduisant à l’immobilité. Ceci peut mener à des problèmes tels que la thrombose veineuse profonde ou l’embolie pulmonaire. Plus les femmes et leur bébé restent de temps à l’hôpital, plus leur risque de contracter des infections d’origine hospitalière augmente (4). Une douleur aiguë non traitée éprouvée par la mère peut résulter en un accouchement prématuré spontané ou déclenché médicalement (5). L’accouchement prématuré (moins de 36 semaines) nécessite l’admission du nouveauné en soins intensifs néonataux, l’une des plus coûteuses à l’hôpital public (6). La séparation à la naissance fait de l’accouchement un moment éprouvant et stressant aussi bien pour la mère que pour le nouveauné, pouvant accroître la morbidité maternelle et néonatale. Épidémiologie La douleur est un problème fréquent pendant la grossesse. Environ 25 à 56 % des femmes enceintes souffrent d’une douleur lombopelvienne ou pelvienne périnatale. Environ 8 % de ces femmes enceintes se trouvent gravement handicapées par cet état, qui peut nécessiter une hospitalisation (7). Chez un tiers des femmes enceintes, la douleur est un problème grave qui affecte la vie de tous les jours, le travail et le sommeil (7, 8, 9, 10, 11). Il n’existe pas de définition standard. Parmi les termes employés, on peut citer : la douleur de la ceinture pelvienne liée à la grossesse et la douleur lombaire liée à la grossesse. On emploie également le terme « altération de la symphyse pubienne », mais certains considèrent que cette altération est plus souvent un problème secondaire qui coexiste avec une douleur lombaire ou sacroiliaque. Dans une étude menée chez 870 femmes qui ont fait des séances de physiothérapie pour gérer la douleur pendant leur grossesse, plus de 76 % d’entre elles se plaignaient de douleur des articulations sacroiliaques et 57 % de douleur de la symphyse pubienne (11). Chez ces femmes, on a établi une corrélation avec des douleurs lombaires et pelviennes antérieures, un poids/indice de masse corporelle (IMC) supérieur avant la grossesse et en fin de grossesse, une augmentation de la parité, des antécédents d’hypermobilité et des syndromes de douleur pendant la grossesse (8). Mécanismes proposés Les principaux facteurs sont probablement mécaniques, en raison de la modification de la posture nécessaire pour supporter le poids croissant de l’abdomen, et hormonaux, à travers les changements au niveau des ligaments pelviens. L’hormone en cause n’est pas définie avec certitude. Bien que la relaxine agisse sur le tissu utérin humain en régulant l’expression des métalloprotéinases dans l’utérus, elle ne semble pas générer de problèmes de douleur musculosquelettique. L’échographie indique un lien entre la largeur de la symphyse pubienne et la douleur ressentie à cet endroit, quelles que soient les concentrations de relaxine sérique. La grossesse peut affecter la stabilité inhérente des os et des ligaments rachidiens et pelviens, nécessitant une activité musculaire pour maintenir la stabilité des articulations associées. Autres problèmes de douleur D’autres catégories de syndromes de douleur conduisant à l’hospitalisation des femmes enceintes ont été découvertes à l’occasion d’un audit rétrospectif (12). Cellesci comprenaient des syndromes de douleur tels que : la compression des nerfs, la douleur thoracique, le fibrome dégénératif, la névralgie postherpétique, le syndrome du canal carpien et le prolapsus d’un disque lombaire.
Présentation des catégories de syndromes de la douleur (N = 110) Douleur pelvienne Compression des nerfs
Douleur thoracique Douleur de la symphyse pubienne Canal carpien
Douleur lombaire Autre
Autres non classés
Activité utérine non progressive Prolapsus de disque lombaire
Fibrome dégénératif Névralgie post herpétique Tumeur
Arthropathie pelvienne
(12) Traitement Éviter l’hospitalisation est le principal objectif. Si la douleur s’est aggravée au point de compromettre les activités quotidiennes de la femme, l’hospitalisation devient nécessaire. En premier lieu, les objectifs du traitement consisteront à utiliser des techniques nonmédicamenteuses ; en effet, il est important de comprendre que le fœtus reçoit passivement tout médicament pouvant être administré. Les techniques nonmédicamenteuses comprennent l’éducation, les conseils et exercices prescrits par un physiothérapeute. Outre la neurostimulation électrique transcutanée (TENS), les pochettes chauffantes ou rafraîchissantes, l’infiltration locale à l’aide d’anesthésique et de corticoïdes locaux, et la physiothérapie peuvent procurer un soulagement efficace (5, 13, 14). Exercices de stabilisation, étirements des muscles spécifiques et massages peuvent contribuer à soulager la douleur au cours de la grossesse en rompant le cycle de la douleur causée par une mauvaise posture, une lordose accrue, des spasmes musculaires et une immobilité plus importante (5, 9, 13, 15, 16). L’utilisation de supports tels que les béquilles, le déambulateur, les oreillers de soutien avec positionnement assis ou allongé, la ceinture pelvienne et l’utilisation de ceintures de soutien lombaire peuvent augmenter la mobilité et réduire les risques associés à un alitement prolongé et à l’inactivité, comme la formation de caillots et le déconditionnement musculaire (16, 17). Deux examens systématiques doivent également proposer des conseils d’exercices aux femmes enceintes qui souffrent de douleurs non spécifiques pelviennes ou lombaires. Un examen de Cochrane a mis en évidence que l’aquagym, l’acupuncture et l’utilisation d’oreillers dont la forme est spécialement conçue pour le sommeil peuvent être bénéfiques (9). En raison de l’hétérogénéité des essais, le second examen systématique n’a pu étendre les conclusions de l’examen de Cochrane. Il semble bien exister des preuves que la physiothérapie personnalisée et l’acupuncture apportent un certain soulagement à ces problèmes (15). On a exprimé une certaine inquiétude au sujet de l’utilisation de l’acupuncture et de la fausse couche qui en résulterait. Quoi qu’il en soit, une analyse documentaire n’est pas parvenue à identifier l’existence d’un tel lien (18, 19). En complément, des traitements psychologiques tels que l’autohypnose et les consultations de psychologie peuvent être bénéfiques.
L’efficacité des analgésiques n’a pas encore été tout à fait établie (20, 21) et l’un des moments faisant le plus redouter l’utilisation de médicaments pendant la grossesse est la période vulnérable de l’organogénèse (semaines 4 à 10). Il est important de restreindre l’utilisation des médicaments à ceux dont l’innocuité est prouvée, afin de minimiser les effets néfastes sur le fœtus en développement (22). Des médicaments tels que le paracétamol et la codéine sont sûrs pendant la grossesse, même si la prise d’antiinflammatoires non stéroïdiens doit être évitée. Pour que le traitement soit efficace, il est vital de veiller au soutien et à l’implication d’une équipe multidisciplinaire (5, 13). Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasppain.org.
