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Fiche d’Information No. 8
Prise en charge de la douleur post-opératoire chez les adultes âgés Le nombre d’adultes âgés est en augmentation rapide à la fois dans les pays développés et en développement. Les individus dans ce groupe d’âge subissent une chirurgie plus fréquemment que dans les groupes d’âges plus jeunes. Pourtant, pour plusieurs raisons, la douleur après chirurgie chez les adultes âgés n’est souvent pas reconnue ou correctement traitée. Son incidence peut être sousrapportée ou mal évaluée en raison de conceptions erronées et des déficits éducationnels chez les professionnels de santé, ou bien ces patients âgés peuvent souffrir de dysfonction cognitive, de symptômes simultanés - liés ou non à l’âge, ou de manifestations atypiques de douleur provenant de processus physiopathologiques. (Abdulla A et al. 2013, Herr and Garnand 2001) De plus, un contrôle inadéquat de la douleur postopératoire peut conduire à des conséquences fonctionnelles, cognitives, émotionnelles, et sociétales significatives. (Falzone E et al. 2013, Chou R et al. 2016, Herr A et Garnand L 2001)
Prise en charge de la douleur guidée par les preuves Même si beaucoup reste à apprendre et à être transposé à la pratique, la population rapidement croissante des personnes âgées et un grand intérêt concernant la compréhension des défis uniques qu’ils posent pour la prise en charge de la douleur ont étendu les bases de données afin de guider les décisions concernant leurs soins. Par exemple, les sujets les plus âgés sont moins capables de recruter les voies inhibitrices descendantes pour diminuer la douleur au cours de stimuli nociceptifs _____________________________________________________________________________________________
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périphériques récurrents ou continus. Des preuves provenant de populations de tous âges, plus particulièrement des personnes âgées, peuvent à présent aider les cliniciens à évaluer et traiter la douleur plus efficacement que jamais et sont montrées du doigt de façon favorable par les systèmes administratifs pour faciliter une prise en charge optimale de la douleur. (Falzone E et al. 2013, Chou R et al. 2016)
Evaluation des patients
• l’évaluation préopératoire devrait inclure une histoire courante et une revue des systèmes organiques afin de documenter la douleur et les pathologies préexistantes non seulement en lien avec la chirurgie mais aussi ce qui peut influencer l’aptitude du patient à bénéficier de techniques non pharmacologiques (e.g., psychocomportementales) ou pharmacologiques de contrôle de la douleur. (Herr et Garnand 2001, Horgas AL et al. 2012)
• une telle revue couvre les fonctions cognitives, dont la mémoire, autant que les systèmes respiratoires, cardiaques, hépatiques, endocriniens, et rénaux qui peuvent altérer la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments administrés - modifiants ainsi les ratios bénéfices-risques. Le traitement des maladies simultanées devrait être noté, particulièrement lorsque le traitement comme une chimiothérapie peut altérer la fonction cardiaque ou pulmonaire ou peut induire une neuropathie distale périphérique (comme dans le diabète). Une radiothérapie préalable ou des opérations préalables peuvent prédisposer à une douleur neuropathique localisée.
• l’histoire des médications est une partie intégrante de la prise en charge de la douleur chez tous les patients, dont la prise en charge de la douleur post-opératoire chez les sujets âgés. Le traitement opioïde préopératoire requiert une planification particulière pour venir à bout d’une tolérance aux opioïdes. (Herr et Garnand 2001, Falzone E et al. 2013) D’autres fiches d’information dans cette série abordent chacune de ces situations de renoncement.
• Même en l’absence de symptômes, l’âge préopératoire et les tests de laboratoire en fonction du patient peuvent révéler une dysfonction d’organe utile dans le contexte douloureux ou le traitement de la douleur grâce à des mesures biochimiques ou hématologiques, un électrocardiogramme, ou des études d’imagerie.
• il est important d’évaluer l’âge chronologique et l’âge biologique, l’état mental et cognitif, l’état fonctionnel, et les pathologies douloureuses chroniques. L’examen clinique devrait se consacrer particulièrement, non seulement à la capacité du patient à communiquer et se mobiliser, mais aussi à rechercher des constatations neurologiques diffuses ou focales et à les documenter. _____________________________________________________________________________________________
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Evaluation de la douleur postopératoire
• considérer le fait de compléter ou substituer les scores d’auto-évaluation que sont l’échelle numérique ou l’échelle visuelle analogique chez les patients âgés avec des handicaps cognitifs en incorporant: des évaluations observationnelles et comportementales, incluant les signes non-verbaux de la douleur (Licht E 2009, Rakel et Herr K 2004, McDonald DD et Molony SL 2004) des échelles catégorielles verbales descriptives ou des échelles de visages (Brown D 2011, Stolee P 2005)
• évaluer et documenter l’intensité douloureuse à intervalles réguliers et fréquents (Horgas AL 2012) éviter de réveiller un patient endormi simplement pour documenter l’intensité douloureuse; toutefois, si la dépression respiratoire doit être surveillée, alors le niveau de sédation et la facilité de réveil sont utiles dans ce cas
• évaluer le « soulagement dynamique de la douleur » - la capacité des patients à bouger ou tousser sans être limité par la douleur associée.
Traitement Comme pour la prise en charge de la douleur postopératoire en général, une approche individualisée construite en fonction du patient et du contexte (e.g., type de monitorage disponible) est optimal. Ce plan devrait:
• être écrite ou sous format électronique afin que tous les professionnels puissent le voir (Chou R et al. 2016, Horgas AL 2012)
• refléter des objectifs réalistes comme cela peut être déterminé par une décision partagée avec le patient et, lorsque cela est approprié, avec la famille (Chou R et al. 2016)
• employer à la fois des modalités pharmacologiques et non pharmacologiques lorsque cela est possible (Chou R et al. 2016, Horgas AL 2012)
Les modalités non pharmacologiques comprennent: (Horgas AL 2012)
• l’éducation sur ce que le patient devrait attendre à chaque phase de la récupération _____________________________________________________________________________________________
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• une communication de soutien et de conseil • des techniques psychocomportementales, dont les thérapies cognitives et comportementales, la pleine conscience, la relaxation et l’hypnose
• le toucher apaisant et de soutien (toucher-massage) • l’application locale de froid ou de chaud • la musicothérapie • la neurostimulation trans-cutanée (NSTC) • les massages • la thérapie physique, dont une attelle lorsque cela est utile • l’acupuncture Les interventions pharmacologiques devraient:
• « débuter bas et aller lentement » (lors de l’augmentation de posologie ou de fréquence)(Falzone E et al. 2013, Chou R et al. 2016) mais ne doit pas sous-traiter
• envisager des pathologies, des patients fréquemment rencontrés, des problèmes liés aux médicaments au sein d’une planification de traitement (e.g., altérations de l’état mental en raison d’un manque de sommeil et d’un environnement non familier ou secondaire à des anomalies électrolytiques)
• éviter les injections intra-musculaires et préférer la voie intra-veineuse lorsque cela est faisable (Chou R et al. 2016)
• réfléchir au passage de la voie parentérale à l’administration entérale des antalgiques dès que le patient est capable de les prendre en sécurité ( et ne pas les vomir)(Chou R et al. 2016)
• surveiller étroitement les sur-médications éventuelles et autres effets indésirables (Horgas AL 2012) • évaluer la fonction rénale et hépatique, particulièrement la première, qui est fréquemment altérée en raison des pertes sanguines et hypovolémie surajoutée à une insuffisance rénale infra clinique, en plus de l’utilisation fréquente des AINS
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• préférer les médicaments non-opioïdes dans la douleur légère à modérée et envisager les opioïdes pour les douleurs modérées à intenses - pourvu qu’il n’y ait aucune contre-indication pour chacune (Horgas AL 2012, Chou R et al. 2016)
• envisager l’analgésie préventive • débuter les antalgiques avant la fin de la chirurgie (Horgas AL 2012, Chou R et al. 2016) Antalgiques fréquemment utilisés chez les personnes âgées
• Acétaminophène ou paracétamol (McNicol E et al. 2016, Chou R et al. 2016, Bollinger AJ et al. 2015, McCartney CJ et Nelligan K 2014, Falzone E et al. 2013, Abdulla A et al. 2013, Karani R et Meier DE 2004) première ligne de traitement en raison de son efficacité et de sa sécurité d’emploi, particulièrement dans la douleur légère à modérée (McNicol E et al. 2016) dose maximum ne doit pas dépasser 4 g/24h; pour les patients fragiles ou dénutris, ceux de plus de 80 ans, ou abusant d’alcool, la dose totale limite pour 24 heures devrait être diminuée à 2-3 g utiliser avec précaution chez des patients avec une maladie hépatique
• AINS (McCartney CJ et Nelligan K 2014, Falzone E et al. 2013, Horgas AL 2012, Karani R et Meier DE 2004) même si ils sont efficaces, les effets et événements indésirables requièrent une utilisation prudente. utilisez la dose la plus faible pour la durée la plus courte surveillez de près les effets secondaires dont l’hémorragie gastrointestinale, la néphrotoxicité et la confusion
• Opioïdes (Falzone E et al. 2013, Aubrun F 2005, Herr A et Garnand L 2001) souvent administrée par voie parentérale ou péridurale pour les 24-48 premières heures l’analgésie contrôlée par le patient peut être utilisée chez les patients aux fonctions cognitives intactes une sensibilité accrue aux effets sédatifs des opioïdes existe chez les personnes âgées, en raison principalement de la pharmacocinétique (une clairance lente des opioïdes et de leurs métabolites), de la pharmacodynamique (modifications cognitives de base), ou de comorbidités comme une pathologie pulmonaire ou des anomalies électrolytiques (e.g., hyponatrémie) une surveillance étroite des effets secondaires dont la dépression respiratoire, la sédation, la rétention urinaire, et la constipation, est nécessaire _____________________________________________________________________________________________
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un plan de régression devrait être en place pour éviter le traitement opioïde prolongé nonnécessaire après la sortie
• Analgésie locorégionale (McCartney CJ et Nelligan K 2014, Falzone E et al. 2013, Halaszynski TM 2009) l’analgésie régionale comme l’analgésie péridurale permet de cibler le traitement et une analgésie potentiellement plus dense utilisez des blocs nerveux périphériques lorsque cela est possible utiliser une association d’anesthésique local et d’opioïde permet un soulagement multimodal de la douleur l’équipe post chirurgicale (e.g., l’infirmière de salle, le pharmacien, l’équipe anesthésique) doit être particulièrement entrainée à proposer et surveiller efficacement et en toute sécurité des perfusions continues lors d’anesthésie loco-régionale
• Analgésie multimodale (McCartney CJ et Nelligan K 2014, Falzone E et al. 2013) le traitement multimodal associant différentes classes de médicaments, e.g., de faibles doses de kétamine, ou de médicaments antiépileptiques, permet souvent de mieux soulager la douleur en raison d’une action additive ou synergique, de réduire les doses (particulièrement pour les opioïdes), et d’avoir moins d’effets indésirables.
Planification de la prise en charge de la douleur à la sortie
• Communiquer à la fois aux patients et aux professionnels de santé: la liste des antalgiques ainsi que des instructions individualisées pour prendre, contrôler, et stopper le traitement de façon correcte intégrer des interventions non-pharmacologiques éclaircir qui contacter en cas de douleur persistante ou non contrôlée REFERENCES • • • • •
Abdulla A, Adams N, Bone M, et al, Schofield P; British Geriatric Society. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing 2013; 42 Suppl1:i1-57. Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderly patients. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 363-79 Bollinger AJ, Butler PD, Nies MS, Sietsema DL, Jones CB, Endres TJ. Is Scheduled Intravenous Acetaminophen Effective in the Pain Management Protocol of Geriatric Hip Fractures? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015; 6: 202-8. Brown D. Pain Assessment with Cognitively Impaired Older People in the Acute Hospital Setting. Rev Pain 2011; 5: 1822. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American
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Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council J Pain 2016; 17: 131-57. Falzone E, Hoffmann C, Keita H. Postoperative analgesia in elderly patients. Drugs Aging 2013; 30: 81-90. Halaszynski TM. Pain management in the elderly and cognitively impaired patient: the role of regional anesthesia and analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 594-9. Herr KA, Garand L. Assessment and measurement of pain in older adults. Clin Geriatr Med. 2001;17(3):457–78. Horgas AL, Yoon SL, Grall M. Pain management. In: Boltz M, Capezuti E, Fulmer T, Zwicker D, editor(s). Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 4th ed. New York (NY): Springer Publishing Company; 2012. p. 246-67 Karani R, Meier DE. Systemic pharmacologic postoperative pain management in the geriatric orthopaedic patient. Clin Orthop Relat Res. 2004; 425: 26-34. Licht E, Siegler EL, Reid MC. Can the cognitively impaired safely use patient-controlled analgesia? J Opioid Manag 2009; 5: 307-12. McCartney CJ, Nelligan K. Postoperative pain management after total knee arthroplasty in elderly patients: treatment options. Drugs Aging 2014; 31: 83-91. McDonald DD, Molony SL. Postoperative pain communication skills for older adults. West J Nurs Res 2004; 26: 836-52 Rakel B, Herr K. Assessment and treatment of postoperative pain in older adults. J Perianesth Nurs 2004; 19: 194-208. Stolee P, Hillier LM, Esbaugh J, Bol N, McKellar L, Gauthier N. Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 319-26 McNicol ED, Ferguson MC, Haroutounian S, Carr DB, Schumann R. Single dose intravenous paracetamol or intravenous propacetamol for postoperative pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016
AUTEUR Babita Ghai, MD, DNB, MAMS Professor, Department of Anaesthesia Post Graduate Institute of Medical Education and Research PGIMER Campus Chandigarh, India
LECTEURS Mary Korula, Prof., Dr. Med. Dept. of Anesthesia & Pain, Christian Medical College, Vellore Academic Head, Dept. of Anesthesia & Pain Services, Rural Development Trust Hospital, Bathlapalli, Ananthpur Andhra Pradesh, India Baraa O. Tayeb, MS, MD Department of Anesthesia Faculty of Medicine King Abdulaziz University Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia
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Dans le cadre de l' Année Mondiale, IASP propose une série de 14 fiches d'information qui couvrent des sujets spécifiques liés à des douleurs après chirurgie. Ces documents ont été traduits en plusieurs langues et sont disponibles pour téléchargement gratuit. Visitez www.iasp-pain.org/globalyear pour plus d'informations.
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