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Fiche d’Information No. 10
Prise en charge de la douleur liée à une chirurgie et des procédures chez des patients avec un cancer connu ou suspecté Selon les Centres de Contrôle des Maladies des Etats Unis, 14,1 millions de nouveaux cas de cancer ont été diagnostiqué dans le monde en 2012. D’ici 2015, 19,3 millions de nouveaux cas de cancer - une augmentation de 37% - seront probablement diagnostiqués chaque année (1). Cette augmentation reflète à la fois l’augmentation de la population mondiale dans son ensemble, aussi bien que le vieillissement de la population dans beaucoup de nations riches. De façon similaire, le nombre de patients qui subiront une chirurgie est important et continue d’augmenter (2). Les patients avec un cancer nécessitent des procédures diagnostiques et thérapeutiques ou une chirurgie pour leur cancer; cela peut aussi être requis pour des pathologies sans lien avec leur cancer. Le confort est un élément majeur pour ces personnes et leurs proches. Avec les progrès des traitements anti-cancéreux, beaucoup de patients survivent avec une maladie indolente ou en rémission fréquemment au prix de séquelles comme une douleur neuropathique provenant de la radiothérapie ou de la chimiothérapie. Une dichotomie traditionnelle qui veut que le patient ait soit un cancer soit pas est mise à mal d’autant que le flou s’étend pour le patient entre avoir une « procédure technique » ou une « opération ». Beaucoup d’opérations qui nécessitaient auparavant de grandes incisions et un traumatisme important aux tissus environnants sont maintenant réalisées grâce à des procédures mini-invasives, comme une _____________________________________________________________________________________________
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endoscopie. Toutefois, la prise en charge optimale de la douleur postopératoire pour des patients avec cancer nécessite une évaluation individualisée et une planification maintenant plus que jamais. Si cela est disponible, une consultation dans un service de douleur avant la chirurgie pourra faciliter une telle planification basée sur les préférences du patient et de la famille, la nature de l’opération ou de la procédure, les besoins du chirurgien, et les ressources disponibles sur le moment. Une telle planification facilite la continuité des soins par l’équipe douleur au cours des différentes phases de récupération. Savoir que la douleur postopératoire sera prise en charge par des experts spécialement dédiés à la douleur réduit l’anxiété des patients (3) et de leurs proches. Selon ou non qu’une équipe dédiée est disponible, trois phases de soins aigus doivent être considérés: Evaluation préopératoire ou pré-procédurale
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Le cancer suspecté ou connu possède-t-il des caractéristiques cliniques ayant un intérêt potentiel dans la prise en charge de la douleur ? Une altération de l’état mental est fréquent en lien avec un déséquilibre électrolytique (e.g., hyponatrémie ou hypercalcémie) ou des métastases cérébrales, influençant la sélection et la titration des médicaments antalgiques. Une élévation de la pression intra-crânienne oblige à une prudence extrême lors de l’utilisation d’une analgésie morphinique. Une insuffisance hépatique ou rénale peut prolonger le métabolisme des médicaments antalgiques ou anxiolytiques; dans le premier cas, cela peut réduire la dose plafond de paracétamol/acétaminophène et dans le dernier, pour les AINS. L’extension maligne pleurale ou péricardique peut compromettre l’oxygénation ou la stabilité circulatoire. Une altération de la coagulation, ou des métastases épidurales potentielles, peuvent dissuader de réaliser une anesthésie rachidienne ou péridurale.
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Comment les traitements préalables et leurs douleurs associées peuvent influencer la planification de la douleur ? Un traitement opioïde préopératoire peut rendre les patient extrêmement tolérant ou hyperalgésique, nécessitant de très fortes doses d’opioïdes et/ou l’utilisation d’adjuvants comme la kétamine. La radiothérapie peut produire des lésions nerveuses douloureuses mais peut aussi diminuer la douleur en réduisant la masse tumorale (e.g., pour une métastase osseuse isolée ou une compression de la moelle épinière).
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Le lieu de réalisation de la procédure chirurgicale est-il adéquat pour fournir un type d’anesthésie et une analgésie postopératoire sûre et efficace ? Que ce lieu soit un bureau, un service ambulatoire, ou un hôpital doit être étudié.
Prise en charge per-opératoir _____________________________________________________________________________________________
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La dose d’antalgiques que nécessitent en per- et post-opératoire des patients cancéreux tolérant aux opioïdes est souvent très élevée. La méthadone per-opératoire (4) peut être utile si le patient est déjà tolérant aux autres opioïdes, de même que la kétamine (5). Une anesthésie/analgésie régionale ou neuraxiale est raisonnable dans ce contexte, aussi, sauf contre-indication. Une prudence méticuleuse doit être appliquée lors du positionnement des patients cancéreux sur la table d’opération pour prévenir des fractures osseuses ou des étirements ou compressions nerveuses douloureuses.
Prise en charge post-opératoire Le type et l’intensité de la douleur post-chirurgicale pourra varier d’une personne à l’autre en fonction de plusieurs facteurs:
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Le type de cancer - cancer des os ou métastases osseuses sont parmi les plus douloureuses connues
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Le type et la technique de chirurgie - grandes incisions conventionnelles versus petites incisions peu invasives; simple biopsie diagnostique de surface ou biopsie aspiration à l’aiguille jusqu’à une réduction massive; une décompression neuraxiale; ou une amputation d’un membre. Certaines procédures chirurgicales ont des syndromes douloureux associés bien connus (e.g., postthoracotomie, post-mastectomie) qui peuvent être surveillés et traités précocement, si ils apparaissent (6).
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Un traitement adjuvant - chimiothérapie et/ou radiothérapie peut produire ou soulager une douleur.
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Une douleur chronique - les patients prenant de fortes doses d’opioïdes pour une douleur chronique cancéreuse ou non.
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Des facteurs génétiques propres aux patients ou une exposition préalable à une douleur, avec une sensibilisation consécutive.
Une prise en charge de la douleur postopératoire efficace nécessite aussi de distinguer l’anxiété ou la dépression d’une douleur et nécessite un traitement approprié (3). De plus, la coordination d’un contrôle efficace de la douleur avec une réhabilitation postopératoire (e.g., reprise des traitements préopératoires) va accélérer les progrès du patient dans un parcours de soins de moins en moins intensifs. Finalement, pour les patients pour lesquels la procédure ou la chirurgie révèle une maladie terminale, la titration analgésique postopératoire peut fournir les bases d’un schéma antalgique qui pourra être adopté en soins palliatifs. _____________________________________________________________________________________________
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REFERENCES 1. Office of International Cancer Control, Centers for Disease Control and Prevention: Global Cancer Statistics. https://www.cdc.gov/cancer/international/statistics.htm . Accessed on 1/14/2017. 2. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WrR, Gawande AA : An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008, 372:139-44 3. Robleda G, Sillero-Sillero G, Puig T, Gich I, Banos J-E. Influence of preoperative emotional state on postoperative pain following orthopedic and trauma surgery. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2014; 22: 785-791. 4. Kharasch ED: Intraoperative methadone: rediscovery, reappraisal, and reinvigoration? Anesth Analg. 2011, 112(1):136. 5. Rakhman E, Shmain D, White I, Ekstein MP, Kollender Y, Chazan S, Dadia S, Bickels J, Amar E, Weinbroum AA. Repeated and escalating preoperative subanesthetic doses of ketamine for postoperative pain control in patients undergoing tumor resection: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Clinical Therapeutics 2011; 33(7), 863–8736. 6. Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth. 2008;101(1):77–86.
AUTEUR Salahadin Abdi, MD, PhD Professor and Chair Department of Pain Medicine Helen Buchanan & Stanley Joseph Seeger Endowed Research Professor The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas, USA
LECTEURS David J. Copenhaver, MD MPH Director of Cancer Pain Management Director of Pain Telehealth Programs Division of Pain Medicine Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of California at Davis Davis, Calif., USA Amitabh Gulati, MD Director of Chronic Pain Treatment Program Director, Weill Cornell Pain Medicine Fellowship Department of Anesthesia and Critical Care Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York, N.Y., USA
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Dans le cadre de l' Année Mondiale, IASP propose une série de 14 fiches d'information qui couvrent des sujets spécifiques liés à des douleurs après chirurgie. Ces documents ont été traduits en plusieurs langues et sont disponibles pour téléchargement gratuit. Visitez www.iasp-pain.org/globalyear pour plus d'informations.
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