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Fiche d’Information No. 9
Prise en charge de la douleur post-opératoire chez des patients traités en préopératoire par opioids Un nombre de plus en plus grand de patients se présentent pour une chirurgie après avoir reçu des opioïdes en préopératoire en raison de:
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douleur en lien avec un cancer
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douleur chronique non cancéreuse (e.g. due à de l’arthrose)
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douleur aiguë récurrente (e.g., drépanocytose ou pancréatite)
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pathologie d’abus médicamenteux traité par substitution quotidienne d’opioïdes
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pathologie d’abus de substances illicite et non traité, i.e. opioïdes
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exposition à de fortes doses d’opioïdes et/ou de puissants opioïdes pour une durée prolongée après chirurgie ou traumatisme
Beaucoup de ces patients sont tolérants aux effets antalgiques des opioïdes. La « tolérance » se réfère à une diminution physiologique de l’effet d’un médicament ou d’une drogue administrée de façon répétée dans le temps - ou de manière équivalente, la nécessité d’augmenter les doses dans le temps afin d’obtenir la même réponse physiologique que la dose initiale. Les patients tolérants aux opioïdes sont à risque accru de douleur post-chirurgicale aiguë et chronique et également de sous-traitement de la douleur. Leur prise en charge représente un défi qui est relevé _____________________________________________________________________________________________
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© Droit d'auteur 2017 Association internationale pour l' étude de la douleur. Tous les
IASP rassemble des scientifiques, des cliniciens, fournisseurs de soins de santé et les décideurs pour stimuler et soutenir l'étude de la douleur et de transformer ces connaissances en vue d'améliorer soulagement de la douleur dans le monde entier.
idéalement grâce à une stratégie systématique, basée sur les preuves. Les principes généraux de prise en charge de la douleur postopératoire chez les patients tolérants aux opioïdes sont :
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une évaluation attentive (dont les facteurs psychosociaux)
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la mise à disposition d’une analgésie efficace malgré une efficacité réduite des opioïdes
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l’atténuation de la tolérance aux opioïdes et de l’hyperalgésie induite par les opioïdes (HIO)
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la prévention du syndrome de sevrage aux opioïdes
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une communication étroite avec les autres professionnels de santé
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un planning de sortie approprié
Fournir une analgésie efficace Même chez les patients tolérants aux opioïdes, les opioïdes peuvent être utilisés pour obtenir une analgésie au cours de la période postopératoire. Toutefois, la posologie d’opioïdes doit être titrée pour être efficace (idéalement au départ en utilisant une analgésie contrôlée par le patient), et leurs effets antalgiques peuvent être limités. L’analgésie multimodale est particulièrement utile dans ce contexte:
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des techniques d’analgésie régionale lorsque cela est possible selon la nature et le site de l’opération, et l’absence de contre-indications comme une coagulopathie
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l’utilisation d’antalgiques non-opioïdes
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l’utilisation de médicaments adjuvants comme ceux proposés ci-dessous
Atténuation de la tolérance aux opioïdes et de l’hyperalgésie induite par les opioïdes (HIO)
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« rotation » - changement avec différents opioïdes
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utilisation d’antagonistes des récepteurs NMDA (e.g., kétamine)
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dans certains cas, modulateurs des canaux calciques alpha-2-delta (gabapentine, prégabaline)
Prévention du sevrage en opioïdes chez les patients hospitalisés
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L’utilisation sur le long terme des opioïdes induit une dépendance physique, qui entraine un risque de réactions de sevrage lorsque les opioïdes sont réduits ou stoppés brutalement ou si un antagoniste opioïde comme la naloxone est administré. Les stratégies pour prévenir le syndrome de sevrage aux opioïdes comprennent:
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le maintien en périopératoire des doses de base préopératoire des opioïdes
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la substitution avec un opioïde différent si le traitement préalable utilisait un médicament orale et que la voie orale n’est pas disponible en postopératoire
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de la prudence en cas d’utilisation d’antagonistes aux opioïdes (e.g., pour traiter une hypoventilation supposée induite par les opioïdes); lorsque cela est nécessaire, diviser par deux la dose de naloxone et par petites doses, titrer pour obtenir l’effet minimal souhaité
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les agonistes alpha-2 adrénergiques (clonidine, lofexidine, dexmedetomidine) peuvent atténuer les réactions de sevrage, comme éventuellement le peuvent les modulateurs alpha-2-delta (gabapentine, prégabaline)
Plan de sortie La sortie des patients tolérants aux opioïdes nécessite une planification attentive et une coordination avec les professionnels de santé qui prendront en charge les patients dans le contexte après l’hospitalisation (comprenant l’équipe des programmes de maintien des opioïdes dans le cadre de pathologie d’abus médicamenteux). Une attention particulière devrait être placée dans l’utilisation appropriée de la plus petite dose possible d’opioïdes postopératoires (permise par l’existence fréquente d’une tolérance aux opioïdes) pour la durée la plus courte possible après la sortie. La vigilance doit être maintenue sur la chronicisation de la douleur aiguë de façon à permettre un traitement précoce. Information centrée sur le patient Il existe une utilisation croissante partout dans le monde des opioïdes et antalgiques semblables à la morphine, aussi bien pour le traitement de la douleur que dans l’addiction médicamenteuse et son traitement. Les patients sous opioïdes nécessitent une prise en charge spécifique au cours de la période postopératoire, puisqu’ils ont un risque plus élevé de douleur post-chirurgicale. La prise en charge nécessite une utilisation prudente d’antalgiques appropriés et des mesures spécifiques pour réduire les réactions de sevrage. _____________________________________________________________________________________________
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RESOURCES • • •
http://fpm.anzca.edu.au/Resources/Publications Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyi AA, MacIntyre PE. Acute pain management in opioid-tolerant patients: a growing challenge. Anaesth Intensive Care. 2011;39(5):804-23. Schug SA. Acute pain management in the opioid-tolerant patient. Pain Manag. 2012;2(6):581–91.
AUTEUR Stephan A. Schug, MD, FANZCA, FFPMANZCA Chair of Anaesthesiology Pharmacology, Pharmacy, and Anesthesiology Unit School of Medicine and Pharmacology University of Western Australia Director of Pain Medicine, Royal Perth Hospital Perth, Australia
LECTEURS Hazem A. Ashmawi, MD, PhD Head of the Pain Clinic, Department of Anesthesia Hospital das Clínicas of the University of São Paulo School of Medicine Collaborative Professor, Department of Surgery University of São Paulo School of Medicine São Paulo, Brazil Maria Dolma Gudez-Santos, M.D., M.H.A. Director, Pain Management Clinic Consultant, Department of Anesthesiology The Medical City General Hospital Manila, Philippines
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Dans le cadre de l' Année Mondiale, IASP propose une série de 14 fiches d'information qui couvrent des sujets spécifiques liés à des douleurs après chirurgie. Ces documents ont été traduits en plusieurs langues et sont disponibles pour téléchargement gratuit. Visitez www.iasp-pain.org/globalyear pour plus d'informations.
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