La Forge Association Loi 1901 12 rue Paul Doumer 15000 – Aurillac [email protected]

BULLETIN D’ADHESION

En adhérant à l’association, je soutiens l’espace collaboratif La Forge, je participe à la vie de l’association à travers l’assemblée générale et je suis informé(e) des actualités et des événements organisés.

JE SOUHAITE ADHERER A L’ASSOCIATION LA FORGE EN TANT QUE  Particulier (En tant que personne physique, j’ai accès aux services proposés et je suis couvert par l’assurance de l’association selon les modalités du règlement intérieur) Nom : ………………………………..………..………..…………………………………………………………………………… Prénom : ………………..………..…………………………………………………………………………………………………. Date de naissance : ………………..………..…………………………………………………………………………………….. Tel : ……………………………………………. Tel portable :……..………..………………………………………………. Email : ……..………..…………………………………………………. Je souhaite recevoir la newsletter : oui  non  Adresse : …………………..………..………..…………………..………..………..…………………..………..………………... …………………..………..………..…………………..………..………..…………………..………..…………………………….  Société (Les personnes morales ne sont pas couvertes par l’assurance de l’association mais peuvent devenir membre actif tels que définis dans les statuts de l’association en s’acquittant de leur cotisation annuelle) Nom :………………………………..………..………..…………..………..…………………..………..…………………..……. Prénom :………………..………..………………………………..………..…………………..………..…………………..……... Date de naissance : ………………..………..………………………………..………..…………………..………..……………. Fonction : ………………..………..………………………………..………..…………………..………..……………………….. Nom société : ………………..………..………………………………..………..…………………..………..…………………… Raison sociale : ………………..………..………………………………..………..…………………..………..………………… Tel : ……………………………………………. Tel portable :……..………..………………………………………………. Email : ……..………..…………………………………………………. Je souhaite recevoir la newsletter : oui  non  Adresse : …………………..………..………..…………………..………..………..…………………..………..………………... …………………..………..………..…………………..………..………..…………………..………..…………………………….

MA COTISATION 2016 Adhésion 2016

15,00€

Soutien à l'association (facultatif)

................ €

Total :  Règlement par chèque

 Virement bancaire IBAN : FR76 1871 5002 0008 0015 4879 043 BIC : CEPAFRPP871

............... €  Espèces

J’adresse ce formulaire 2016, complété et accompagné le cas échéant de mon règlement par chèque à : La Forge, 12 rue Paul Doumer, 15000 – Aurillac. Date : ...../...../............

Signature :