2e École d’été franco-allemande en étymologie romane Nancy/ATILF, 30 juin-4 juillet 2014 Formulaire d’inscription Identité Nom : …………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………………... Date de naissance : ……………………………………………………………………………... Situation académique ou professionnelle : ……………………………………………………... Université et/ou laboratoire……………………………………………………………………... Adresse postale : ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Numéro de téléphone fixe : …………………………………………………………………….. Numéro de téléphone portable : ………………………………………………………………... Adresse courriel : ………………………………………………………………………………. Motivation Merci d’indiquer brièvement l’intérêt que représente cette école d’été pour vous, que ce soit par rapport à votre activité professionnelle actuelle ou par rapport à un projet d’avenir. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Financement L’inscription est libre de droits, et les repas pris en commun sont offerts. Dans le cadre de leur soutien au projet DÉRom (Dictionnaire Étymologique Roman), l’ANR (Agence Nationale de la Recherche) et la DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft) proposent des bourses finançant la participation à cette école d’été. Veuillez préciser ci-dessous si vous vous portez candidat(e) pour l’obtention d’une bourse de ce type ou si vous disposez d’une autre source de financement. □ Je n’ai pas besoin de bourse □ Je souhaiterais pouvoir bénéficier d’une bourse : □ Pour le voyage (coût : …….….. €) □ Pour l’hébergement (chambre en cité universitaire) Adresse et délai d’inscription Veuillez imprimer ce formulaire, le remplir, le scanner, puis l’envoyer (sous le nom « DERom-Ecole-d’ete-[votre nom de famille] ») à l’adresse [email protected] : avant le 31 mars 2014 si l’inscription est couplée à une demande de bourse, avant le 31 mai 2014 si ce n’est pas le cas.