Formulaire d’aiguillage vers la Clinique Homewood
Le chef de file canadien en matière de santé mentale et de traitement des dépendances
Veuillez remplir ce formulaire et nous le transmettre par courriel à l’adresse
[email protected] ou par télécopieur au numéro 1-855-895-0666. Date de l’aiguillage
(JJ/MM/AAAA)
Lieu de la clinique
Calgary
Mississauga
Edmonton
Montréal
Mieux-être organisationnel • Défi santé et mieux-être
Nom de
Titre professionnel
No de télécopieur
xxx-xxx-xxxx
Trouble de santé mentale Raison de l’aiguillage Thérapie de renforcement
Vancouver 29
Consentement éclairé obtenu et joint aux présentes :
l’orienteur Défi santé et mieux-être
Oui
Non
No de téléphone
xxx-xxx-xxxx
Adresse électronique
Dépendance Traumatisme Postcure Réentraînement
Troubles concomitants
au travail
Nom du client* Date de naissance
(AAAA/MM/JJ)
Adresse du client
No de téléphone
Homme
xxx-xxx-xxxx
La demande est-elle urgente?
Sexe
Oui
Non
Diagnostic primaire
Femme
Autre
Adresse électronique
Le client est-il au courant de cette demande de traitement?
Oui
Non
Diagnostic secondaire
Date de disponibilité du client pour le début du traitement Le Défi santé et mieux-être (DSME) est un programme en ligne qui favorise et encourage un(JJ/MM/AAAA) mode de vie sain. Brève description du dossier et résultats des tests diagnostics (joindre les rapports si possible) Le DSME comprend un outil interactif d’utilisation simple, qui offre des liens vers un plan d’application personnalisé et du matériel de communication. Ce programme complet et ludique favorise la participation d’un grand nombre d’employés. Encourager les changements de comportement
Observations supplémentaires Voici des éléments du Défi qui encouragent les changements de comportement : 1.
L’enregistrement des activités permet aux participants de suivre leurs progrès et de se mesurer à leurs collègues dans le cadre d’une compétition amicale.
Mieux-être multidimensionnel Le Défi est fondé sur un modèle de mieux-être à cinq dimensions : l’activité physique, la nutrition, ainsi que les dimensions psychologiques, intellectuelles et communautaires. Les participants y sont encouragés à créer leur propre modèle de mieux-être et à se dépasser. Transmission de l’information en temps réel Le Défi comprend un module d’administration en ligne doté d’une capacité de transmission d’informations en temps réel. Toutes les données recueillies pendant le Défi peuvent servir à des fins d’évaluation et de publication de rapport.
2.
Le groupe de discussion favorise les échanges entre Défis santé et mieux-être personnalisés les participants sur des sujets liés au mieux-être. De Des défis santé et mieux-être personnalisés peuvent être plus, il offre la possibilité de publier des anecdotes obtenus sur demande. Veuillez communiquer avec nous si encourageantes d’expériences réussies et d’échanger médicaments pris par le client Documents joints relatifs à l’aiguillage Liste des vous souhaitez cibler un aspect particulier du mieux-être des messages motivants. Formulaires de consentement éclairé ou obtenir des idées de défi uniques. 3. Les cartes virtuelles permettent aux employés Veuillez s’il-vous-plaît sauvegarder le formulaire et le transmettre RÉINITIALISER LE FORMULAIRE d’envoyer des messages motivants et des invitations à à l’adresse suivante :
[email protected] leurs collègues ou aux membres de leur groupe.
Pour obtenir plus d’information sur la Clinique Homewood, veuillez communiquer avec nous. (SF) 1-888-409-0954 |
[email protected] | (F) 1-855-895-0666 homewoodhealth.com/cliniques Aiguillage de clients vers la Clinique Homewood (22.02.17)
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