Quelques situations cliniques où référer (ou non) mon patient à l’urgence Formation continue en pharmacothérapie 2017 Espace Rive-Sud 27 octobre 2017 Dr Stéphane Tétreault, CCMF (MU)
Conflit d’intérêt
AUCUN
Objectifs •
Identifier, à l’aide de données probantes, le bon moment pour référer mon patient à l’urgence Hypertendu Diabétique Anticoagulé
•
Démystifier la fameuse allergie à la pénicilline
Mise en garde
Autour de 10 minutes par sujet…
Le triangle… Le patient
Le pharmacien
Le médecin d’urgence
1) Hypertension
•
Prévalence de près de 30 % de la population nord américaine en haut de 20 ans Obésité et syndrome métabolique
•
Facteur de risque de plusieurs pathologies très morbides
Hypertension
•
Durcissement des parois artérielles
•
Formation anévrysmale
Hypertension
Ma théorie du boyau d’arrosage !
Hypertension •
« Hypertensive Urgency (malignant) »
•
« Hypertensive Emergency (crisis) »
•
Dépend énormément de la vitesse d’installation
•
La différence est dans l’atteinte clinique ou non des organes cibles
Cerveau Cœur et aorte Œil Rein
Cerveau •
Saignement ; très peu probable chez vous
•
Perfusion inadéquate
•
La fameuse céphalée…
•
Sauf pour la subite / pire…
Symptomatologie importante
Atteinte du sensorium et des fonctions cognitives Encéphalopathie hypertensive Tellement non spécifique, surtout avec l’inquiétude et la céphalée de tension HSA
Hémorragie intraparenchymateuse
HSA
Cœur et aorte •
Symptôme d’insuffisance cardiaque gauche
•
Ischémie coronarienne
•
Dissection aortique
Surcharge
Douleur intense, déchirante, irradiation dorsale
Dysfonction ventriculaire gauche
Dissection aortique
Œil
•
Atteinte de la rétine
Par œdème Vision trouble ou voilée Aucune douleur, ni éclair
Rétine normale
Œdème rétinien
Rein
•
Diminution de la fonction rénale
•
Activation de plusieurs composantes hormonales
•
Œdème important
Protéinurie
Diffus et non pas uniquement des MI
Référence du patient •
Avec suspicion d’atteinte des organes cibles
•
Sans atteinte des organes cibles
Stat à l’urgence
Ajustement de la compliance Ajustement de la médication Visite médicale précoce
Médecin de famille ou superclinique
Référence du patient On traite un patient, pas un chiffre
2) Diabète •
On parlera ici d’hyperglycémie et pas d’hypoglycémie
•
Prévalence globale de 285 000 000 individus en 2010
•
Cause première d’IRC, cécité et d’amputation au niveau des membres inférieurs
•
Facteur important de co-morbidité dans beaucoup de pathologie
Diabète •
•
On ne parle plus de diabète insulinodépendant (type 1) car maintenant, beaucoup de type 2 sont aussi insulinotraités et ça créait beaucoup de confusion Selon la pathophysiologie Déficit en insuline Résistance à l’insuline
Acidocétose diabétique •
Patient avec un déficit d’insuline
•
Cause précipitante (infectieuse en majorité)
•
•
Sans insuline suffisante pour faire entrer le glucose dans les cellules, on utilise d’autres voies, y compris la formation de cétone Développement d’une acidose, importante, avec les signes et symptômes reliés Nausée, vomissement, douleur abdominale, respiration de Kussmaul
•
Déshydratation importante
Acidocétose diabétique •
Patient plus jeune
•
Début rapide
•
Grand déficit volémique
•
Grande acidose avec un pH entre 6.8 et 7.3
•
Bicarbonates bas
•
Glycémie habituellement entre 15 et 30
Acidocétose diabétique •
Patient vraiment malade
•
Presque 100 % feront un séjour aux Soins Intensifs
•
Mécanisme de compensation très rapidement saturé et incompétent
•
Le chiffre de la glycémie est souvent trompeur
État hyperosmolaire •
Patient plus âgé
•
Début plus lent
•
Cause précipitante d’augmentation de la glycémie
•
Hyperglycémie et glycosurie
•
Apport liquidien inadéquat
•
Infarctus, acv, infection…
Apparition graduelle d’un état confusionnel, avec de la déshydratation
État hyperosmolaire
•
Pas d’acidose et de symptôme relié
•
La glycosurie amène la polydipsie, polyurie, perte de poids…
•
Glycémie de plus de 30
Hyperglycémie
•
Soit un patient jeune, glycémie pas si pire, mais très malade et malade rapidement Viendra rarement vous voir Référence stat à l’urgence
Hyperglycémie •
Soit un patient plus âgé, glycémie alarmante, mais avec signe de grande déshydratation et un sensorium anormal Viendra possiblement vous voir Référence stat à l’urgence
Hyperglycémie •
Soit un chiffre élevé, avec tous les autres symptômes possibles
•
Classiquement, un patient diabétique de longue date et non compliant depuis le même temps…
•
Viendra très probablement vous voir
•
Prise en charge précoce par médecin de famille ou superclinique Reprise de la médication !
Diabète de novo • •
•
Encore une fois, dépend beaucoup de la clinique ! Si suspicion d’une acidocétose (se développe plus lentement chez eux) ou d’état hyperosmolaire, référence à l’urgence Plus difficile à gérer complètement en externe comme situation car demande une très bonne prise en charge, avec laboratoire et suivi rapproché
Référence du patient On traite un patient, pas un chiffre
3) Patient anticoagulé •
Sous coumadin et non pas sous NACO
•
Population de plus en plus suivie par vous
•
Ne pas oublier une des prémisses de traitement
•
Le risque de chute est déjà calculé dans la décision de traitement
Si la situation clinique change ou se détériore, la décision de poursuivre ou non le traitement doit être envisagée
Patient anticoagulé •
•
Pour le patient qui saigne, que le INR soit à 3, 5, 15 ou autre, le saignement n’est pas plus important Ce qui compte, c’est le site du saignement
INR supra-thérapeutique •
Les recommandations les plus suivies proviennent du CHEST et toutes les associations canadiennes y adhèrent et les suivent
•
Faites en 2008, lors de la 8ème édition
•
Les versions subséquentes n’ont rien changé sur ce sujet précis
Saignement non significatif •
Hémorragie sous-conjonctivale
•
Hématome des tissus mous
•
Lacération mineure
•
Saignement dentaire
•
Épistaxis antérieur
•
Saignement hémorroïdaire
Vitamine K
•
Per os si pas de saignement significatif
•
IV si saignement significatif
INR supra-thérapeutique •
Pour les patients avec un INR en bas de 5 et pas de saignement significatif
•
Diminution ou omission d’une dose et suivi rapproché
•
Si la problématique est temporaire (interaction par exemple), reprise de la posologie habituelle, sinon, ajustement de celle-ci
INR supra-thérapeutique •
Pour les patients avec un INR en haut de 5 et en bas de 9, sans saignement significatif
•
Omission d’une ou deux doses avec un suivi rapproché
Ajustement de la posologie lorsqu’un INR thérapeutique est atteint
•
Ou : Vitamine K; 1 à 2.5 mg (per os)
Ajustement de la posologie lorsqu’un INR thérapeutique est atteint
INR supra-thérapeutique •
Pour les patients avec un INR en haut de 9 et sans saignement significatif
•
Arrêt du coumadin
•
Administration de vitamine K orale, mais à une dose de 2.5 à 5 mg
•
•
Suivi plus rapproché (INR devrait baisser sensiblement en 24-48 heures) et deuxième dose au besoin de vitamine K Ajustement de la posologie lorsqu’un INR thérapeutique est atteint
INR supra-thérapeutique •
Pour les patients avec un INR élevé (peu importe le chiffre) et avec saignement significatif
•
Arrêt du coumadin
•
Administration de 10 mg de vitamine K par voie intraveineuse
•
Vitamine K à répéter aux 12 heures selon la clinique (si l’INR est toujours élevé)
•
Plasma frais congelé ou tout autre modalité thérapeutique (Bériplex…) selon l’urgence clinique de la situation
INR supra-thérapeutique •
Pour les patients avec un INR élevé (peu importe le chiffre) et avec saignement dangereux pour la vie (y compris intra-crânien)
•
Arrêt du coumadin
•
Administration de 10 mg de vitamine K par voie intraveineuse
•
Plasma frais congelé et/ou tout autre modalité thérapeutique (Bériplex…)
Référence du patient
•
Avec saignement significatif
•
Impossibilité de donner de la vitamine K
•
Impossibilité d’assurer le suivi
Référence du patient On traite un patient, pas un chiffre
4) Allergie à la pénicilline •
Possiblement 10 % de la population américaine !
•
Environ 1 % de la population aura une atteinte cutanée lorsqu’exposé à la pénicilline
Rapporté par la population Le plus souvent, événement en bas âge et absence de souvenir du patient
85 % d’entre eux auront un rash morbiliforme 10 % d’entre eux auront un urticaire ou un angioedème
Allergie à la pénicilline •
Effet pharmaco-économique important
Augmentation des coûts de traitement Augmentation des examens et admission à l’hôpital Augmentation des effets nosocomiaux Augmentation du nombre et de la durée de séjour aux soins intensifs
Allergie à la pénicilline
•
Mélange avec les effets secondaires
Nausée Diarrhée Crampes abdominales Céphalée Étourdissements Prurit (sans rash)
Allergie à la pénicilline
•
Si symptômes plus concordant
Rash (précoce et tardif) Prurit (avec rash) Urticaire Œdème facial Réaction anaphylactique
Si symptômes non significatifs
•
75 à 100 % vont avoir des tests négatifs
•
Se rappeler que 1 % de ceux ayant un test négatif aura une réaction aux céphalosporines
Dépend surtout si l’absence de souvenir est incluse
Réaction croisée •
Entre 1 et 15 % des patients avec mention d’allergie à la pénicilline Y compris les mêmes effets secondaires !
•
Près de 10% des patients avec une allergie prouvée auront des symptômes (bénins)
Mais le plus souvent avec céphalo de 2ème génération
Réaction croisée • •
Réaction immunitaire de type E 15-85 % de ceux qui ont eu une réaction anaphylactique avec la pénicilline auront une réaction allergique sévère avec les céphalosporines Urticaire Anaphylaxie
Conclusion •
•
•
Si réaction anaphylactique prouvée à la pénicilline, le risque est réel et présent Si réaction connue et non sévère à la pénicilline, le risque est présent, mais pas pour une réaction croisée sévère (surtout rash et urticaire) Si le patient ne connait pas sa réaction antérieure, il est très, très peu probable que ça a été une réaction anaphylactique
Bibliographie •
Textbooks
•
Énoncés de position
Tintinalli; Emergency Medicine – 6ème édition Harrisson’s ; Principles of Internal Medicine, 18ème édition Toronto Notes, 2017
CHEST 2008;133;160-198 CAEP (Canadian Association of Emergency Physician) AMUQ (Association des Médecins d’Urgence du Québec) AHA/FMCC
•
Dynamed & Uptodate
•
Quelques articles… Pour la liste exhaustive, svp, me contacter directement.
Merci ! MERCI !
[email protected]
