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LES INFECTIONS CUTANÉES EN CONSULTATION SANS RENDEZ-VOUS TOUT UN DÉFI ! Les infections cutanées constituent un motif de consultation fréquent au service de consultation sans rendez-vous. Le défi consiste à repérer les infections cutanées graves et celles qui présentent des risques de complications et de choisir l’antibiothérapie appropriée. Nancy Watts
CAS NO 1 Éric, 40 ans, présente depuis 48 heures un œdème et une
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CELLULITE NON COMPLIQUÉE DE L’AVANT-BRAS
rougeur progressive sur l’avant-bras droit. Il s’est brûlé en sortant un chaudron du four. Son état général est bon. Il n’est pas fébrile ni souffrant. Vous notez une rougeur et un œdème diffus au pourtour de cette brûlure du 2e degré. Quels seront votre diagnostic et votre conduite ?
LA CELLULITE NON COMPLIQUÉE DE L’AVANT-BRAS (PHOTO 1) La cellulite est une infection courante des tissus mous principalement causée par certains germes de la peau, particulièrement Staphylococcus aureus, un coccus à Gram positif en amas. Son sanctuaire est le nez. Si on se mouche ou se gratte le nez, on inocule ensuite le germe sur la peau. Les animaux peuvent aussi transmettre cette bactérie. Moins fréquemment, nous trouvons le streptocoque bêtahémolytique, un coccus à Gram positif en chaînettes, en général du groupe A, mais aussi des groupes B, C et G. Il est propre à l’humain. Son sanctuaire est le pharynx. Le groupe A est la plupart du temps en cause (moins rarement le groupe G, même si c’est possible) dans les complications non suppuratives, telles que la glomérulonéphrite et la valvulopathie. Les facteurs prédisposants de la cellulite sont énumérés dans le tableau I1,2. Les indications de traitement en soins ambulatoires de la cellulite se trouvent dans le tableau II1. Nous dirigeons donc Éric en médecine de jour pour un trai tement ambulatoire parentéral par la céfazoline. Il est en effet préférable de traiter les cellulites de plus de 10 cm à 13 cm par voie intraveineuse. Le patient doit être dans un
La Dre Nancy Watts, omnipraticienne, exerce au GMF de Jonquière, de même qu’au service d’hospitalisation de l’Hôpital de Jonquière. Elle enseigne aux résidents en médecine familiale de l’UMF d’Alma affiliée à l’Université de Sherbrooke. lemedecinduquebec.org
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TABLEAU I
FACTEURS PRÉDISPOSANTS DE LA CELLULITE1,2
Locaux h Plaies, égratignures, brûlures h Piqûres d’insectes h Marques d’utilisation de drogues par voie intraveineuse h Anciens points d’entrée de cathéter h Dermatite (contact, stase) h Pied d’athlète Régionaux h Lymphœdèmes (congénitaux, post-thrombophlébite, suivant un évidement ganglionnaire et une saphénectomie) h Insuffisance veineuse Généraux h Corticothérapie h Intervention chirurgicale récente h Diabète h Immunodéficience h Obésité h Dénutrition h Asplénie h Abus d’alcool
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TABLEAU II
CRITÈRES DE TRAITEMENT AMBULATOIRE PAR VOIE INTRAVEINEUSE D’UNE CELLULITE1
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ÉRYSIPÈLE
Cellulite de taille importante (plus de 10 cm à 13 cm) Patient dont l’état clinique est stable (absence de fièvre, sans maladies concomitantes importantes) h Patient qui a un bon degré de compréhension h Patient motivé et qui reçoit du soutien de son entourage h Patient qui n’abuse pas des drogues ni de l’alcool h Retour facile aux visites de contrôle (domicile pas trop éloigné, moyen de transport accessible) h h
état clinique stable, sans fièvre, pour pouvoir être soigné en médecine de jour. La brûlure sera irriguée à l’aide d’une solution saline. Un onguent antibiotique et un pansement stérile seront ensuite appliqués. Notre premier choix d’antibiotique est la céfazoline (Ancef), 1 g ou 2 g par voie intraveineuse toutes les huit heures. C’est un antibiotique qui se donne en bolus (biberon ou seringue). Il est pratique en traitement ambulatoire et moins irritant pour les veines. Le relais par voie orale est le céfadroxil (Duricef) à raison de 500 mg à 1000 mg, 2 f.p.j., ou encore la céphalexine (Keflex) à raison de 500 mg, par voie orale, 4 f.p.j. La cloxacilline présente une meilleure concentration minimale inhibitrice contre Staphylococcus aureus. Par contre, elle est irritante pour les veines et nécessite quatre administrations par jour. Le relais par voie orale est la cloxacilline, qui s’administre quatre fois par jour sur un estomac à jeun. Elle peut occasionner des symptômes digestifs (nausées, vomissements, douleur épigastrique). Le sirop de cloxacilline a très mauvais goût. La clindamycine constitue une solution de rechange en cas d’allergie ou d’intolérance à la céfazoline ou à la cloxacilline. Elle coûte plus cher, et plus de bactéries y sont résistantes. Elle peut, en outre, occasionner des diarrhées3.
CAS NO 2 Nadia, 35 ans, présente depuis vingt-quatre heures une rougeur et un œdème au visage. Elle s’était prélassée quelques heures sous le soleil du printemps. Elle fait de la fièvre et a des frissons. Son remplissage capillaire, sa pression artérielle et sa saturation sont normaux. Sa température buccale est de 39 8C, et elle est tachycarde. Quels seront votre diagnostic et votre conduite ? Quel traitement suggérez-vous ?
L’ÉRYSIPÈLE L’érysipèle est une infection cutanée superficielle aiguë (photo 2), limitée à l’épiderme et au derme. Le début est
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TABLEAU III
INDICATIONS DE TRAITEMENT DE LA CELLULITE EN MILIEU HOSPITALIER1,3
Sepsis, fièvre élevée, confusion, signes vitaux instables Douleur : Normalement, une cellulite ne fait pas mal. En cas de douleur, il faut envisager d’autres diagnostics, tels que l’arthrite septique, la fasciite nécrosante et la thrombophlébite. Il faut soupçonner une fasciite nécrosante ou une gangrène gazeuse en présence des éléments suivants4 : • douleur disproportionnée ; • anesthésie du foyer d’infection ; • ecchymoses associées ; • induration du foyer d’infection ; • phlyctènes, surtout hémorragiques ; • emphysème sous-cutané (signe souvent tardif) ; • sepsis sévère ; h Présomption d’atteinte articulaire ou osseuse h Immunodéficience, asplénie h Patient non fiable (toxicomane) h Incapacité à tolérer la voie orale h Contexte de varicelle h Échec de l’antibiothérapie par voie orale h h
abrupt et s’accompagne de fièvre élevée, de céphalées, de malaises et de frissons. Quelques heures après, une rougeur vive, superficielle, bien délimitée, en relief de peau d’orange apparaît. Les vaisseaux lymphatiques sont toujours en cause. Les cas d’érysipèle sont en grande majorité dus aux streptocoques bêtahémolytiques (A plus que B, C, F et G). Aux fins du traitement, l’érysipèle devait être considéré comme une cellulite. Le tableau III1,3 précise les indications de traitement de la cellulite en milieu hospitalier. Nous dirigeons Nadia vers notre collègue de l’urgence, car elle présente un syndrome de réponse inflammatoire systémique
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CELLULITE NON COMPLIQUÉE ET EAU CONTAMINÉE
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(SRIS) ou un sepsis. Ce collègue pro cédera à des prélèvements dans le but d’obtenir une formule sanguine et des hémocultures et de connaître le taux de protéine C réactive et de créatinine. Il lui prescrira par la suite de la céfazoline, soit 2 g par voie intraveineuse, une solu tion saline à 0,9 % à raison de 100 cc/h. Comme le taux de protéine C réactive est de 60 mg/l, que l’analyse montre une leucocytose à 15 000/mm3 et que Nadia est en sepsis, elle est hospitalisée.
CAS NO 3 Pierre, 40 ans, présente depuis quarante-huit heures une rougeur évolutive à la jambe droite. Il participait à une compétition de crosscountry et est tombé sur des roches en traversant un ruisseau. Il a une petite abrasion de 0,5 cm de diamètre sur la diaphyse de la crête tibiale ainsi qu’une rougeur et un œdème de 4 cm environ. Son état général est bon. Il a reçu un rappel du vaccin contre la diphtérie et le tétanos il y a un an. Quels seront votre conduite et votre traitement ?
LA CELLULITE NON COMPLIQUÉE APRÈS UNE BLESSURE EN EAU CONTAMINÉE (PHOTO 3) Les agents pathogènes de la cellulite faisant suite d’une exposition particulière sont indiqués dans le tableau IV 4,5. En lemedecinduquebec.org
TABLEAU IV
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AGENTS PATHOGÈNES DE LA CELLULITE EN CAS D’EXPOSITIONS PARTICULIÈRES4,5
Types d’exposition
Organismes pathogènes soupçonnés
Traumatisme avec eau contaminée h Eau douce h Eau de mer h Aquarium
h
Æromonas hydrophila, Pseudomonas Vibrio vulnificus h Mycobacterium marinum (granulome des aquariums) h
Bains thermaux, baignoire
Pseudomonas æruginosa
Contact avec poissons de mer, crabes et autres crustacés, volaille, porc (bouchers, pêcheurs)
Erysipelothrix rhusiopathiæ (érysipéloïde)
Manipulation du gibier ou piqûre de tique
Tularémie
Utilisateur de drogues injectables
SARM extrahospitalier, Streptococcus viridans, bactéries à Gram négatif (dont P. æruginosa ) et anaérobies, Eikenella corrodens
Infection du pied diabétique
Bactéries à Gram positif (Staphylococcus aureus) et à Gram négatif (entérobactéries, parfois Pseudomonas), bactéries anaérobies (Bacteroides, Peptococus)
Cirrhose
Bacilles à Gram négatif, Kebsiella pneumoniæ, Escherichia coli, Capnocytophaga canimorsus, Campylobacter fetus, Vibrio vulnificus
Morsures par : h humain h chat h chien h rat
h h h h
Eikenella corrodens, flore mixte de la bouche Pasteurella multocida Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus Streptobacillus moniliformis
Contact avec des chats
Bartonella henselæ (maladie des griffes du chat) : donne surtout des adénites
Inoculation traumatique de terre, pénétration d’épines
Mycobactéries non tuberculeuses (Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonæ, Mycobacterium ucerans), Nocardia, champignons
cas de blessure cutanée en eau douce, il faut soupçonner une infection attribuable à Aeromonas hydrophila6, une bactérie sensible aux fluoroquinolones, aux tétracyclines, aux aminoglycosides, aux carbapénèmes et aux céphalosporines de 3e et de 4e générations. Nous procédons à une culture de la plaie après irrigation. Nous traitons Pierre à l’aide de ciprofloxacine (Cipro), à rai son de 500 mg, 2 f.p.j., et de céfadroxil (Duricef), à raison de 1 g, 2 f.p.j. (cou
verture de Staphylococcus aureus et du streptocoque bêtahémolytique possible). Vous le revoyez soixantedouze heures plus tard. Son état s’est amélioré. La culture de plaie révèle la présence d’Aeromonas hydrophila. L’antibiothérapie est donc modifiée. Vous gardez la ciprofloxacine et cessez le céfadroxil. Vous aviez prévu un relais par l’ertapénem par voie intraveineuse ou une céphalosporine de 3e ou de 4e génération en cas d’évolution de la cellulite ou de signes de dégradation
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ABCÈS À SARM EXTRAHOSPITALIER
ABCÈS COMPLIQUÉ À SARM EXTRAHOSPITALIER
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de l’état général. Bien entendu, nous lui recommandons de surélever sa jambe. C’est un atout important dans la guéri son d’une cellulite.
vous de suivi dans quarante-huit heures. Bien sûr, vous l’informez des signes et symptômes de dégradation de son état général nécessitant une consulta tion à l’urgence.
CAS NO 4 Jean, 60 ans, présente depuis quarante-huit heures une induration (2 cm x 1 cm) légèrement fluctuante, rougeâtre et œdématiée sur la région trochantérienne de sa hanche gauche. Il souffre de diabète de type 2 et d’insuffisance rénale. Sa clairance de la créatinine est de 48 ml/min. Il ne consomme pas de drogues, mais néglige sa santé et est porteur du SARM extrahospitalier (aussi appelé SARM communautaire ou SARM-C). Quels seront votre diagnostic et votre conduite ?
L’ABCÈS COMPLIQUÉ À SARM EXTRAHOSPITALIER (PHOTO 5)
L’ABCÈS À SARM EXTRAHOSPITALIER Vous soupçonnez un abcès à Staphy lococcus aureus extrahospitalier résistant à la méthicilline (photo 4). Vous procédez à une aspiration du liquide avec une aiguille de calibre 22 g après une injection d’une petite quantité de solution saline à 0,9 % pour faire une culture bactériologique. Vous récoltez à peine un millilitre de pus. Vous remettez à Jean une ordonnance de clindamycine par voie orale et lui donnez congé. Vous lui assignez un rendez-
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Jean a écouté vos conseils et s’est pré senté à l’urgence, car il avait de la fièvre et des frissons. Votre collègue a drainé l’abcès devenu fluctuant et a commencé la vancomycine par voie parentérale. Le résultat de la culture montrait la présence de SARM extrahospitalier résistant aussi à la pénicilline et à l’oxa cilline. Jean a donc été hospitalisé. En Amérique du Nord, on note une incidence accrue d’infections cutanées par Staphylococcus aureus extrahospitalier résistant à la méthicilline et à l’oxacilline qui est différent de celui qu’on trouve à l’hôpital. La prévalence de cette bactérie transmissible par l’humain et les animaux atteint jusqu’à 60 % dans certains États américains1,7. L’infection qu’elle provoque est plutôt flamboyante
TABLEAU V
et suintante et entraîne des lacs de pus. Elle est aussi contagieuse. Cette bactérie peut être présente dans la famille et sur les animaux domestiques. Des bassins d’éclosion existent également dans les écoles, les centres sportifs et les prisons. Le tableau V3,4,7,8 décrit les situations cliniques évoquant une infection cutanée à SARM extrahospitalier. Nous pouvons drainer et inciser les abcès non compliqués sans donner d’an tibiotique. Pour les abcès compliqués avec cellulite, nous recommandons toutefois le drainage et l’incision ainsi que l’ajout d’un antibiotique par voie orale pendant de sept à dix jours (céphalexine et triméthoprime-sulfaméthoxazole ou clindamycine seule). Si le patient présente un état septique, il faut lui donner de la vancomycine et de la clindamycine par voie intraveineuse. L’antibiothérapie sera réajustée selon le résultat de la culture. Pour les cellulites accompagnées d’un écoulement purulent et lorsque le SARM extrahospitalier est fortement soupçonné, il est recommandé de prescrire au patient de la clindamycine par voie orale pendant de sept à dix jours ou encore du triméthoprime-sulfaméthoxazole (ne couvre pas le streptocoque), de la doxycycline, de la minocycline ou du linézolide (cher). En ce qui concerne les cellulites sans écoulement mais pour lesquelles le médecin soupçonne aussi une infection à streptocoque, il faut prescrire de la céphalexine et du triméthoprime-sulfaméthoxazole ou de la clindamycine seule par voie orale. Voici quelques mesures pour empêcher la propagation du SARM extrahospi talier. Il faut couvrir la plaie, se laver les
CRITÈRES D’UNE INFECTION À SARM EXTRAPOSPITALIER3,4,7,8
Infections cutanées à répétition dans la famille, telles que furoncles et abcès Patient ou membre de la famille porteur connu du SARM extrahospitalier h Épidémiologie locale (ex. : prévalence plus importante dans les colliectivités du nord du Québec ou dans certains États américains) h Réponse insatisfaisante à l’antibiothérapie h Utilisateur de drogues injectables h Détenu (milieu carcéral) h h
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mains, éviter le partage d’objet. Il faut changer les draps et les serviettes, prendre un bain chaque jour, désinfecter l’environnement, les poignées de porte, les comptoirs, le bain, le siège de toilette. Il faut également désinfecter et nettoyer le matériel sportif 7. On peut envisager la décolonisation du patient ou de son entourage en présence d’infections récurrentes à SARM extrahospitalier. L’onguent à base de mupirocine sera prescrit deux fois par jour dans les narines, en plus d’un bain ou d’une douche avec une solution ou un savon de chlorhexidine tous les jours et d’une antibiothérapie par voie orale1,7,8. Le traitement des infections à SARM extrahospitalier est détaillé dans le tableau VI1,8.9.
CAS NO 5 Rock, 27 ans, a participé à une escarmouche dans un bar il y a quarante-huit heures. Il présente maintenant une rougeur et une plaie superficielle à la face dorsale de la main droite. Il ne se souvient plus des détails de l’incident. À l’examen, vous notez une petite plaie punctiforme avec rougeur, un œdème de 3 cm de diamètre au niveau des deuxième et troisième articulations métacarpophalangiennes. La palpation et la mobilisation de ces deux articulations sont aussi douloureuses. L’état général de Rock est bon, et il ne fait pas de fièvre. Il a reçu un rappel de vaccin contre la diphtérie et le tétanos il y a un an. Quels seront votre diagnostic et votre conduite ?
L’ARTHRITE SEPTIQUE DE LA MAIN (PHOTO 6) Vous soupçonnez une blessure par coup de poing et une contamination par la flore buccale humaine. Vous demandez une radiographie pour éliminer une fracture. Vous contac tez le chirurgien plasticien de garde, car vous pensez à une arthrite septique des deuxième et troisième articulations métacarpophalangiennes de la main droite. Votre patient aura besoin d’un débridement, d’un nettoyage, de cultures et devra commencer des antibiotiques par voie intraveineuse.
TABLEAU VI
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TRAITEMENT DES INFECTIONS À SARM EXTRAHOSPITALIER1,8,9
Cellulite avec écoulement purulent SARM extrahospitalier . streptocoque h Antibiothérapie par voie orale de 7 à 10 jours : • clindamycine • triméthoprime-sulfaméthoxazole* • doxycycline • minocycline • linézolide (cher) Cellulite sans écoulement purulent Streptocoque . SARM extrahospitalier H Antibiothérapie par voie orale de 7 à 10 jours : • clindamycine seule • céphalexine et triméthoprime-sulfaméthoxazole Abcès non compliqué h Incision et drainage sans antibiotique par voie orale ou intraveineuse h Utilisation possible d’un onguent antibiotique topique à base de mupirocine Abcès compliqué avec cellulite SARM extrahospitalier et streptocoque h Incision et drainage h Antibiothérapie par voie orale de 7 à 10 jours : • céphalexine et triméthoprime-sulfaméthoxazole • clindamycine seule h Si le patient est en sepsis ou a une infection grave : • vancomycine et clindamycine par voie intraveineuse *Ne couvre pas le streptocoque.
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ARTHRITE SEPTIQUE DE LA MAIN
Le taux d’infection de la main à la suite d’une blessure causée par un coup de poing sur la bouche est de 50 % en raison de la proximité de la peau sur la capsule articulaire. Le taux d’infection est moindre sur le poignet et l’avant-bras du fait de l’épaisseur des tissus graisseux. Les complications sont l’arthrite septique, l’ostéomyélite et la ténosynovite10,11. On trouve des bactéries aérobies et anaérobies, dont le streptocoque, Staphylococcus aureus et les diverses espèces d’Eikenella, de Fusobacterium, de Peptostreptococcus, de Prevotella et de Porphyromonas. Des antibiotiques à large spectre (vancomycine et pipéracilline-tazobactam) seront prescrits contre une arthrite septique durant de trois à quatre semaines selon les résultats de la culture12,13. lemedecinduquebec.org
Dermquest. Reproduction autorisée.
CONCLUSION Pour tout patient au service de consultation sans rendezvous pour une infection cutanée, l’anamnèse doit être bien ciblée. Vous devez rechercher des facteurs prédisposants locaux, régionaux et généraux. Vous devez soupçonner
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et traiter certains agents pathogènes en cas d’exposition particulière. Vous devrez rester à l’affût des complications possibles sous-jacentes et des urgences pour diriger votre patient au bon endroit, soit à l’urgence, en médecine ambulatoire ou à la maison. // Date de réception : le 29 janvier 2016 Date d’acceptation : le 21 février 2016 La Dre Nancy Watts n’a déclaré aucun conflit d’intérêts.
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CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR On doit envisager un autre diagnostic que celui de cellulite en cas de douleur. Il faut alors penser à une arthrite septique, à une fasciite nécrosante ou à une thrombophlébite. h La surélévation du membre inférieur ou supérieur infecté est un élément essentiel à la guérison d’une cellulite. h Il faut soupçonner une infection à SARM extrahospitalier en présence d’infections cutanées à répétition (furoncles et abcès) dans une même famille, surtout si un membre est porteur de cette bactérie. h
8. Daum RS. Skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2007 ; 357 (4 ) : 380-90. 9. Wallin TR, Hern HG, Frazee BW. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerg Med Clin North Am 2008 ; 26 (2): 431-55. 10. Osterman M, Draeger R, Stern P. Acute hand infections. J Hand Surg Am 2014 ; 39 (8) 1628-35. 11. McDonald LS, Bavaro MF, Hofmeister EP et coll. Hand infections. J Hand Surg Am 2011 ; 36 (8) : 1403-12. 12. Baddour LM. Soft tissue infections due to human bites. Uptodate octobre 2015. 13. Goldenberg DL, Sexton DJ. Septic arthritis in aldults. Uptodate décembre 2015.
POUR EN SAVOIR PLUS... Martin P. Quand la chair fait cric, crac, croc – Les infections nécrosantes des tissus mous. Le Médecin du Québec 2016 ; 51 (5) : 33-7.
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