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FRACTURE EN CONSULTATION SANS RENDEZ-VOUS LA RADIOGRAPHIE NOIR SUR BLANC M. Malo se présente au service de consultation sans rendez-vous après une chute survenue hier. Il s’est foulé la cheville droite, puis est tombé sur sa main droite. Malgré les anti-inflammatoires et la glace, il a toujours mal ce matin. Je vous invite à le suivre durant le processus d’évaluation et de demande d’examens paracliniques. Véronique Freire
Au Canada, les services de consultation sans rendez-vous ont vu le jour vers la fin des années 1970. Leur affluence n’a cessé d’augmenter depuis, remplissant un besoin non comblé par le suivi médical périodique des patients et les services d’urgence débordés1. Environ un patient sur quatre dit s’être rendu dans un service de consultation sans rendez-vous dans les six derniers mois1. Aux États-Unis, quelque 10 % des visites ambulatoires sont attribuables aux blessures2. Certaines de ces blessures peuvent être prises en charge dans le cadre d’un suivi habituel tandis que d’autres nécessitent une orientation en spécialité (orthopédiste, chirurgien plasticien) ou encore des examens complémentaires plus poussés. Nous tenterons d’éclaircir ces zones grises pour que vous puissiez tirer le maximum de l’évaluation radiologique de votre patient.
PRESCRIPTION D’UN EXAMEN RADIOLOGIQUE Après l’anamnèse et l’examen physique de M. Malo, la première question qui vous vient à l’esprit est : Devez-vous lui prescrire une radiographie ? Elle a beau se nommer radiographie « simple », sa prescription n’est pas si simple. Quelques erreurs et pièges sont à éviter. Dans la quasi-totalité des cas, le premier examen à demander est la radiographie simple. Une exception, de plus en plus validée, est le trauma rachidien, pour lequel la tomodensitométrie est devenue une recommandation A, devant la radiographie simple (maintenant une recommandation B) dans la plupart des scénarios cliniques selon les critères de l’Association canadienne des radiologistes7. En outre, pour la cheville3 et le genou4, les critères d’Ottawa ont été établis dans le but de diminuer le recours aux radiographies. En
La Dre Véronique Freire, radiologiste, exerce au CHUM et est professeure adjointe de clinique à l’Université de Montréal. Elle enseigne aux étudiants en médecine ainsi qu’aux résidents en radiologie diagnostique de l’Université de Montréal. lemedecinduquebec.org
leur absence, la radiographie n’est pas justifiée. Ces critères réduisent ainsi respectivement de 20 %5 et de 25 %6 le nombre de radiographies prescrites. M. Malo a mal à la tabatière anatomique du poignet droit ainsi qu’à son cinquième métatarsien droit à la palpation. Vous demandez donc une radiographie de ces régions. Quel examen devez-vous inscrire ? Main ou poignet ? Et le sca phoïde ? Cheville ou pied ? La première étape dans la prescription d’un examen radiologique est de nommer avec précision la région anatomique visée. Certaines erreurs peuvent entraîner des examens inutiles qui ne permettront pas de voir le problème. Par exemple, si vous demandez une radiographie du bras pour une douleur à l’épaule, l’humérus sera au centre de la radiographie, mais l’épaule ne sera pas évaluée de façon adéquate. Même chose si vous demandez une radiographie du pied chez un patient qui a mal à la malléole ou une radiographie de la main pour une douleur au poignet. Dans le cas de M. Malo, s’il a mal au poignet, une radiographie de la main n’est pas adéquate pour évaluer les petits os du carpe, de même que le radius et l’ulna distaux. On doit par conséquent prescrire une radiographie du poignet en y ajoutant une radiographie de la main, au besoin, s’il y a une douleur qui s’étend plus distalement. Je voudrais attirer votre attention sur une autre erreur commune. Dans le langage courant, la jambe désigne tout le membre inférieur. D’un point de vue anatomique, toutefois, elle ne correspond qu’à la région entre le genou et le pied. Globalement, si la région anatomique est précisée, peu de vues supplémentaires devront être indiquées sur la requête, les incidences étant standardisées dans les cas de traumatisme. Les principales situations sont énoncées dans le tableau I 8-13. La deuxième étape dans la prescription d’un examen radiologique est d’inscrire les informations pertinentes dans la section « Renseignements cliniques ». Certains hôpitaux et certaines cliniques de radiologie refusent d’ailleurs de
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EXAMENS COMPLÉMENTAIRES SELON LA RÉGION ANATOMIQUE8-13
TABLEAU I Région anatomique
Examen complémentaire possible
Épaule
h
Poignet
h
Main
Genou
Cheville
Vue axillaire ou transscapulaire (en cas de présomption de luxation)
Humérus ou bras
(inadéquat pour évaluer l’épaule et le coude)
Coude
Doigt spécifique (en cas de douleur localisée à un doigt) h Échographie ou IRM du pouce (en cas d’entorse métacarpo-phalangienne ou « pouce du skieur »)
Avant-bras
h
Vue axiale de la patella (en cas de douleur localisée à la patella) h Plus souvent IRM (en cas de recherche d’une atteinte associée des ménisques et des ligaments) h Tomodensitométrie (peut être suffisante pour évaluer une fracture d’un plateau tibial)
(inadéquat pour évaluer le poignet et le coude)
Poignet Main
h
Vue tangentielle postérieure du calcanéus Jambe (en cas de présomption d’atteinte de la syndesmose : fracture proximale de la fibula, dite fracture de Maisonneuve) h IRM (en cas de résultat négatif à la radiographie et de douleur persistante malgré le traitement) h Arthro-tomodensitométrie ou arthro-IRM (pour évaluer une lésion ostéochondrale) h
Vue tangentielle des sésamoïdes (en cas de douleur sous le premier métatarsien) h Tomodensitométrie ou IRM (en cas de présomption d’atteinte de l’articulation tarsométatarsienne) h
procéder à l’examen en absence de ces renseignements cliniques, car cette section permet parfois de corriger le tir si la région anatomique spécifiée sur la requête est trop vague. Ainsi, si l’emplacement de la douleur est mentionné dans la section « Renseignements cliniques » et que le technologue en radiologie est alerte, il pourra faire un examen plus adéquat. Néanmoins, mieux vaut inscrire le bon examen d’emblée pour éviter une perte de temps et une irradiation supplémentaire au patient si jamais il devait retourner prendre d’autres radiographies. Les figures 1 et 2 montrent l’étendue de chaque examen radiologique.
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Clavicule Épaule
Vue du scaphoïde (en cas de douleur à la tabatière anatomique) h Vue du canal carpien (en cas de douleur du versant palmaire)
h
Pied
FIGURE 1
Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015
CORRESPONDANCE ENTRE LA RÉGION ANATOMIQUE ÉTUDIÉE ET LA RADIOGRAPHIE DU MEMBRE SUPÉRIEUR
Figure de l'auteure.
Prenons, par exemple, une requête pour une radiographie du poumon. Une telle radiographie sert à évaluer le médiastin et le parenchyme pulmonaire, mais n’est pas optimale pour faire ressortir le détail des côtes. En pareil cas, le meilleur examen est un « hémithorax » (correspondant à la cage thoracique). Les incidences et les paramètres techniques différents permettront de faire ressortir les côtes. Ainsi, si une demande pour une radiographie du poumon comporte la mention « éliminer une fracture des côtes » dans la section « Renseignements cliniques », le technologue, s’il est alerte, demandera au radiologiste s’il doit plutôt faire un hémithorax. En indiquant la région de la douleur maximale, vous faciliterez l’interprétation par le radiologiste. On comprend alors pourquoi il ne faut pas employer la mention « éliminer une fracture » seule. Le rapport du radiologiste n’en sera que plus utile pour valider ou invalider votre hypothèse diagnostique. Regardons un autre exemple : il est parfois difficile d’établir si un petit fragment d’os est une fracture aiguë ou ancienne. Si le radiologiste sait que cet endroit est douloureux, il pourra mieux évaluer cette possibilité et ainsi vous guider dans le suivi ou les autres examens d’imagerie nécessaires. Le type de traumatisme (léger ou important) et les antécédents oncologiques du patient constituent d’autres informations pertinentes pour le radiologiste qui pourra soupçonner une fracture pathologique (sur ostéoporose
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FIGURE 2
CORRESPONDANCE ENTRE LA RÉGION ANATOMIQUE ÉTUDIÉE ET LA RADIOGRAPHIE DU MEMBRE INFÉRIEUR
TABLEAU II
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RAPPORT PRÉLIMINAIRE D’UN RADIOLOGUE LORSQUE LE RAPPORT RADIOLOGIQUE EST DEMANDÉ RAPIDEMENT
Attention rapport urgent
Hanche
( Fracture ( Extension intra-articulaire ( Déplacée ( Non déplacée ( Luxation/subluxation
Fémur ou cuisse
Genou
Jambe*
Cheville Pied
(inadéquat pour évaluer la cheville)
* N’inclut pas tout le membre inférieur, mais seulement la partie entre le genou et la cheville. Figure de l'auteure.
ou lésion métastatique, par exemple) et, par conséquent, recommander des examens complémentaires différents (scintigraphie osseuse, ostéodensitométrie). Comme M. Malo n’a pas mal aux doigts ni aux os métacarpiens, vous lui prescrivez une radiographie du poignet droit (sans la main) et demandez la vérification du scaphoïde sur la requête pour obtenir les clichés pertinents. Vous lui prescrivez également une radiographie de la cheville et du pied droits, car la douleur s’étend assez distalement sur le cinquième métatarsien. Vous immobilisez la main et le pied et dites au patient que vous le rappellerez pour lui communiquer ses résultats.
INTERPRÉTATION D’UN EXAMEN RADIOLOGIQUE Quand recevrez-vous le rapport radiologique ? Y a-t-il une procédure spécifique dans votre milieu pour les cas plus urgents ? Depuis la modification, en 2009, du cadre juridique concernant les laboratoires d’imagerie médicale, ces
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( Découverte urgente autre : ____________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Tableau de l’auteure.
derniers doivent avoir une politique de gestion des cas prioritaires par les cabinets de radiologie. Je vous invite donc fortement à entrer en communication avec les cliniques affiliées à votre lieu de pratique pour connaître la procédure à suivre selon vos ressources locales et vos besoins dans le but commun d’améliorer les soins du patient lors de son parcours dans notre système de santé. Par exemple, certains milieux utilisent un formulaire de prescription donné tandis que d’autres demandent de cocher une case sur la requête pour indiquer que le cas est urgent et que le rapport doit être obtenu le jour même. À défaut d’un formulaire spécifique, vous pouvez écrire « STAT » ou « Rapport préliminaire SVP » directement sur la requête. Chaque cabinet peut vous faire part du mode de transmission du rapport préliminaire selon ses ressources (ex. : faire transcrire en priorité ce rapport et l’envoyer par télécopieur dans l’heure qui suit ou encore garder le patient jusqu’à la lecture de son examen puis transmettre le résultat par télécopieur ou lui remettre en mains propres le rapport préliminaire sur lequel le radiologiste aura inscrit les informations importantes pour la prise en charge (tableau II). Par contre, mieux vaut ne pas indiquer « si fracture, envoyer à l’urgence » sur votre requête, car cette phrase peut être contraignante tant pour le radiologiste que pour le patient. Est-ce vraiment nécessaire d’envoyer le patient attendre plusieurs heures à l’urgence pour une fracture de la phalange d’un orteil ? Une telle remarque décharge également le médecin traitant de sa responsabilité du suivi. Vous devez donc chercher à savoir comment s’effectue, dans votre milieu, l’accès aux chirurgiens orthopédistes ou plasticiens et tenter d’établir une procédure pour que le patient ayant une fracture soit vu rapidement (pas obligatoirement le jour même) pour une prise en charge ou un suivi, selon le cas. Une
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1
RADIOGRAPHIE DU PIED GAUCHE EN OBLIQUE
radiographie (radiologiste ou non) arrête de chercher une deuxième anomalie potentielle lorsqu’il voit une première. Pourtant l’association d’une fracture et d’une luxation nécessitera souvent une prise en charge différente. D’autres informations pertinentes peuvent être recherchées dans le rapport radiologique. Ainsi, les termes « réaction périostée » ou « cal osseux » évoquent plutôt une fracture subaiguë, voire ancienne, ou encore une fracture de fatigue (photo 1). L’anamnèse devrait vous avoir mis sur la piste si le patient vous a mentionné que la douleur était présente avant le jour de la consultation. Y a-t-il eu un autre trauma dans le passé ? Y a-t-il eu modifications des activités physiques ou s’agit-il d’un contexte de surutilisation ?
SUIVI ET EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Vous recevez le rapport radiologique le jour même par télécopieur : « Poignet droit : pas de fracture à la radiographie du poignet, mais gonflement des tissus mous sur le versant dorsal. Si vous soupçonnez une fracture du scaphoïde, une tomodensitométrie ou une immobilisation suivie d’un contrôle par radiographie dans les quatorze jours est recommandée. Radiologie du pied et de la cheville droits : fracture du cinquième métatarsien à sa diaphyse proximale et réaction périostée associée. L’aspect et l’emplacement évoquent une atteinte subaiguë, compliquée d’une fracture. » Quelle est votre conduite à la suite de ce rapport ?
FRACTURE DE FATIGUE AVEC CAL OSSEUX (FLÈCHE) À LA DIAPHYSE DU 3E OS MÉTATARSIEN Image fournie par l’auteure.
bonne communication et la collaboration de tous (médecin traitant, orthopédiste, radiologiste, secrétaires et personnel des cliniques médicales) sont donc primordiales. Que devrait contenir le rapport de radiologie ? Deux éléments sont essentiels dans un contexte traumatique : Y a-t-il une fracture ou non ? Y a-t-il un malalignement articulaire (luxation ou subluxation) ou non ? Dans le cas d’une fracture, les précisions suivantes doivent également être indiquées : extension intra-articulaire ou non ? Fracture déplacée ou non ? L’importance de vérifier ces éléments vient du fait qu’une erreur fréquente en radiologie est le biais de satisfaction, c’est-à-dire que celui qui analyse la
Si la présomption clinique de fracture est forte (ex. : douleur à la tabatière anatomique associée à un gonflement important), mais que le résultat de la radiographie est négatif, la tomodensitométrie, rapide et efficace, constitue l’examen de choix pour l’analyse des composantes osseuses. S’il s’agit d’une fracture complexe et que le déplacement est difficile à évaluer, la tomodensitométrie est aussi recommandée, mais sera le plus souvent demandée par l’orthopédiste lors du bilan préopératoire. L’examen d’imagerie par résonance magnétique, quant à lui, permettra d’observer les atteintes non osseuses, c’est-à-dire celles des ligaments, des ménis ques, des muscles, des tendons et des cartilages. S’il peut repérer les fractures, surtout par l’œdème osseux qu’elles produisent, il est cependant moins précis pour l’analyse des fragments osseux. Par conséquent, il sera surtout utilisé en cas de trauma du genou et de luxation récidivante de l’épaule (arthro-IRM dans ce cas), mais également comme solution de rechange à l’échographie pour les tendons
APPLICATION Ortho 911
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Application en français sur la prise en charge des fractures selon les différentes régions anatomiques et les lésions découvertes.
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ou les ligaments superficiels des doigts, des orteils et de la cheville.
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RADIOGRAPHIE DE LA CHEVILLE DROITE
Une anomalie de la fonction motrice devrait toujours inciter le médecin à demander un autre examen, en plus de la radiographie simple. À l’examen clinique, si une rupture tendineuse est soupçonnée, l’échographie ou l’IRM est recommandée. L’échographie a l’avantage de permettre une évaluation dynamique pour déterminer s’il s’agit d’une rupture complète ou partielle15. Par contre, peu de cabinets de radiologie générale offrent des services d’échographie musculosquelettique. La disponibilité de cette modalité s’en trouve ainsi limitée. L’IRM est l’autre option, souvent plus accessible. Encore une fois, renseignez-vous pour savoir si un radiologiste de votre milieu offre l’échographie musculo squelettique, qui est plus rapide et moins coûteuse. Par ailleurs, certaines fractures ne nécessitent pas de suivi ni de consultation spécialisée. C’est le cas de la fracture de Hillsachs, qui représente plutôt une impaction du coin supérolatéral de la tête de l’humérus, conséquence de la luxation antérieure de l’épaule. Même chose pour la plupart des fractures des phalanges distales (houppe) et pour les fragments de type « écaille osseuse » qu’on retrouve fréquemment à la cheville et qui constituent plutôt un arrachement ligamentaire qu’une réelle fracture et qui devraient donc être traitées comme une déchirure ligamentaire (photo 2).
FRACTURE EN ÉCAILLE DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DE LA MALLÉOLE LATÉRALE (FLÈCHE SIMPLE) ASSOCIÉE À UN ŒDÈME DES PARTIES MOLLES PÉRIMALLÉOLLAIRES (FLÈCHE DOUBLE) Image fournie par l’auteure.
RETOUR SUR L’AMORCE ET CONCLUSION Vous revoyez M. Malo et lui transmettez les résultats de ses examens. Il vous indique effectivement ressentir une douleur depuis plusieurs semaines sur le rebord latéral de la cheville et du pied depuis qu’il a changé d’emploi. Cette douleur s’est aggravée subitement au moment de sa chute, ce qui confirme votre hypothèse d’atteinte subaiguë, compliquée d’une fracture. Quant à son poignet, vous l’immobilisez en attendant la tomodensitométrie, qui sera effectuée dans les 72 heures à votre hôpital affilié. En conclusion, la première étape dans l’évaluation radiologique d’une possible fracture est de déterminer précisément la région anatomique que l’on veut voir. Peu de vues supplé mentaires sont alors nécessaires. Les possibilités sont énoncées dans le tableau I 8-13. L’examen complémentaire, lorsqu’il est demandé, se résume à une tomodensitométrie
pour évaluer l’os et à un examen d’IRM (ou à une échographie musculosquelettique si cette modalité est disponible) pour évaluer les structures non osseuses (ménisques, ligaments, tendons, etc.). Enfin, pour améliorer la fluidité du parcours du patient dans notre système de santé, il est important d’établir une communication et une collaboration avec les cabinets de radiologie et les chirurgiens orthopédistes ou plasticiens pour obtenir un rapport radiologique rapide en cas de fracture possible et faciliter la prise en charge par le service d’orthopédie au besoin. // Date de réception : le 26 avril 2015 Date d’acceptation : le 11 juin 2015 La Dre Véronique Freire n’a signalé aucun conflit d’intérêts.
POUR EN SAVOIR PLUS... Critères d’Ottawa (cheville)
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Di Liddo L. Les blessures en médecine sportive pédiatrique. Soyez en avant de la course ! Le Médecin du Québec 2012 ; 47 (6) : 35-41.
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THÈMES DE CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR Lors de la prescription d’une radiographie, le médecin a très peu de vues supplémentaires à demander spécifiquement, s’il précise bien la région anatomique à regarder. h Dans le rapport radiologique, deux éléments sont essentiels dans un contexte traumatique : Y a-t-il frac ture ou non ? Y a-t-il malalignement articulaire (luxa tion ou subluxation) ou non ? h S’il existe une forte présomption clinique de fracture et que le résultat de la radiographie simple est négative, la tomodensitométrie demeure l’examen de choix pour analyser les composantes osseuses.
FORMATION CONTINUE DES PROCHAINS NUMÉROS
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L’auteure remercie la Dre Maryse Guérin, du cabinet de radiologie Léger et associés, pour son aide et son point de vue extrahospitalier sur les cliniques médicales et leur fonctionnement.
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