Formulaire à remplir à l'écran Citoyenneté et Immigration Canada
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - A
Citizenship and Immigration Canada
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DÉCLARATION OFFICIELLE D'UNION DE FAIT AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE. REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire clairement en LETTRES MOULÉES, à l'encre noire . (S'IL Y A LIEU)
Pays
Province/État/Territoire
En matière d'une demande faite conformément à la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés et à ses règlements d'application et en matière d'union de fait, Nous, soussignés,
et (nom du déclarant)
de
(nom du conjoint de fait du déclarant)
, comté de
(ville, village)
à/en/au
(s'il y a lieu)
en/au
(nom de la province, l'État, le territoire)
, déclarons solennellement que nous avons vécu maritalement durant
année(s) consécutives de
(nom du pays)
à Année
1
Mois
Jour
Année
5
b) sommes propriétaires conjoints de biens en plus de résidence.
Non
Oui
4
Jour
Mon conjoint de fait et moi-même : a) avons signé conjointement un bail d'habitation, un contrat de prêt hypothècaire ou une convention d'achat relativement à une résidence où nous habitons tous les deux.
2
Mois
Oui
Non
c) tenons conjointement des comptes de banque, de société en fiducie, de caisse de crédit ou cartes de crédit. Oui
d) avons déclaré notre union de fait conformément à la Loi de l'impôt sur le revenu du Canada. (T-1 «Général - Déclaration de revenu des particuliers»)
Non
Oui
Non
3 J'ai une assurance sur ma vie où mon Mon conjoint de fait a une assurance sur sa Non Non Oui Oui conjoint de fait est désigné comme vie où je suis désigné comme bénéficiaire. bénéficiaire. Si aucune des sections susmentionnées ne vous concerne, fournir une autre preuve documentaire, à votre connaissance, qui démontrerait que vous avez une relation de conjoints.
DÉCLARATION SOLENNELLE Nous faisons cette déclaration solennelle la croyant vraie en conscience et sachant qu'elle a la même valeur que si elle était faite sous serment. Nom du déclarant
Signature du déclarant
Nom du conjoint de fait du déclarant
Signature du conjoint de fait du déclarant
Déclaré en ma présence à (ville, village)
Commissaire aux serments (Nom)
comté de
Signature du Commissaire aux serments
dans la province/ l'État/le territoire de ce
jour de
à/au/en (pays)
de l'an
Les renseignements exigés dans la Déclaration officielle d'union de fait sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés. Ces renseignements sont exigés pour déterminer votre admissibilité ou celle de votre conjoint de fait au regard d'une demande de parrainage, une demande de résidence permanente ou une demande de résidence temporaire. Ils peuvent servir à appliquer les dispositions de la Loi ou de ses règlements d'application et pourraient être communiqués aux autorités provinciales dans le cadre de l'application d'ententes fédérales-provinciales concernant l'échange de renseignements. Les renseignements que vous avez fournis dans ce formulaire seront versés dans le fichier de renseignements personnels CIC PPU 013 (Répondants d'immigrants), CIC PPC 015 (Dossiers des immigrants des missions à l'étranger), CIC PPU 051 (Dossier et ficher des étudiants étrangers), CIC PPU 053 (Systèmes de données sur les résidents permanents), CIC PPU 054 (Dossier et fichier des travailleurs temporaires); ils sont protégés et accessibles en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et la Loi sur l'accès à l'information. Les instructions sur les moyens d'obtenir des renseignements sont publiées dans InfoSource, dont vous pouvez obtenir un exemplaire dans tous les bureaux de Citoyenneté et Immigration Canada.
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