FORMULAIRE DE BLESSURE Nom de l’athlète : Équipe Matrix :

SECTION BLESSURE Date de l’accident : Lieu de l’accident : Brève description de l’accident :

État de la blessure :  Fracture er  Entorse 1 degré e  Entorse 2 degré e  Entorse 3 degré  Commotion cérébrale (coup à la tête)  Autre :

SECTION SUIVI DE LA BLESSURE Quel est son traitement :

Quel est le nom de ton médecin : Sa spécialité : Son # de téléphone : Quelle est la date de ton prochain rendez-vous :

SECTION RETOUR À L’ENTRAÎNEMENT Quelle est la date approximative de ton retour progressif à l’entraînement : Signature d’un parent :

Date :