Fiche d'inscription- École de Hockey 2018

Numéro de téléphone (Résidence):. Numéro d'assurance Maladie: Expiration : ... Personne à rejoindre en cas d'urgence : Nom : Numéro de téléphone : ...
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Fiche d’inscription- École de Hockey 2018 Nom : ______________________________________________________ Prénom : ______________________________________________________ Date de naissance : _______________________________________________ Adresse : _________________________________________________________ Ville/ City : _____________________________________________________________ Province : _______________________________________________________________ Code Postal : ____________________________________________________ Courriel : _________________________________________________________ Numéro de téléphone (Résidence): ______________________________ Numéro d’assurance Maladie: ______________________________ Expiration : ______________________________________________________________ Allergies : _______________________________________________________________ Participation à l’école de hockey 2017 ? Oui ______ Non _______ Programme : Groupe 1 (7- 8ans) ________ Groupe 2 (9-10 ans) ________ Groupe 3 (11-12 ans) _______ Groupe Gardien (7 à 12 ans) __________ Élite ________ Grandeur du Chandail de Hockey : Petit / Moyen (Enfant) : ___________ Grand/Très grand (Enfant) : ___________ Petit (Adulte) : ___________ Moyen (Adulte) : __________ Grand (Adulte) : _________ Hébergement : Oui __________ Non _________ Personne à rejoindre en cas d’urgence : Nom : _________________ Numéro de téléphone : ______________________ Modalité de paiement : Chèque* _____ Comptant _____ Mandat Poste _____ Débit/Crédit _______ *Libeller le chèque au nom de Hockey Junior Baie-Comeau Inc. L’école de hockey du Drakkar se dégage de toutes responsabilités pour toutes blessures encourues ou subies par tout stagiaire durant la période de stage incluant les sessions sur glace, hors glace, périodes de loisirs, déplacements, etc… En inscrivant le stagiaire, les parents ou le tuteur dégage l’École de Hockey du Drakkar ainsi que les dirigeants, entraîneurs et employés de toutes réclamations ou poursuites en rapport à ce stage

Signature : ______________________ Date : _______________