Hockey Canada FICHE D’INFORMATION MÉDICALE Nom : _________________________________________________________________________________ Date de naissance : ______________ Jour_______________ Mois _______________ Année _____________ Adresse : _______________________________________________________________________________ Code postal : ______________ Téléphone : (_____)__________________Cell. : (_____)_________________ No d’assurance maladie provinciale (facultatif) : __________________________________________________ Nom du parent : __________________________ Nom du parent : ______________________________ Numéros de téléphone au travail : Parent/Tuteur 1 (_____)____________ Parent/Tuteur 2 (_____)___________ Autre personne à joindre en cas d’urgence (si les parents ne sont pas disponibles) Nom : _______________________________________________________________________________ Téléphone : (_____)_________________Cell. : (_____)_________________Lien avec le joueur : __________ Adresse : ______________________________________________________________________________ Nom du médecin : ________________________________ Téléphone : (_____)_______________________ Nom du dentiste : ________________________________ Téléphone : (_____)_______________________ Date du dernier examen médical complet : * Avant qu’un joueur participe à un programme de hockey, toute maladie ou blessure devrait être vérifiée par le médecin de famille du joueur. Veuillez encercler la réponse appropriée et fournir des détails si vous répondez « oui » à une des questions. Oui Non Prend des médicaments Oui Non Allergies Oui Non Commotions cérébrales antérieures Oui Non Épisodes d’évanouissement pendant l’exercice Oui Non Crises ou épilepsie Oui Non Porte des lunettes Oui Non Les verres sont-ils incassables? Oui Non Porte des lentilles cornéennes Oui Non Porte un appareil dentaire Oui Non Problème d’ouïe Oui Non Asthme Oui Non Trouble respiratoire pendant l’exercice Oui Non Trouble cardiaque Oui Non Antécédents familiaux de troubles cardiaques Oui Non Diabète Type 1_____ Type 2_______ Nom _________________________________________________ Programme de sécurité de Hockey Canada
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Hockey Canada
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Porte un bracelet ou un collier d’information medical Pourquoi? __________________ Problème de santé pouvant nuire à sa participation à une équipe de hockey A eu une maladie qui a duré plus d’une semaine au cours de la dernière année et a dû consulter un professionnel de la santé A subi des blessures requérant une intervention médicale au cours de la dernière année Hospitalisé au cours de la dernière année Chirurgie au cours de la dernière année Présentement blessé. Partie corporelle blessée : ___________ Vaccinations à jour Date du dernier vaccin contre le tétanos : _____________ Vaccin contre l’hépatite B
Veuillez donner des détails si vous avez répondu « Oui » à une ou plusieurs des questions précédentes. Utilisez une autre feuille au besoin. _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Médicaments : __________________________________________________________________________ Allergies : ______________________________________________________________________________ Problèmes de santé : _____________________________________________________________________ Blessures récentes : _____________________________________________________________________ Toute information non discutée ci-dessus : ____________________________________________________ Je comprends qu’il relève de ma responsabilité d’aviser aussitôt que possible le préposé à la sécurité de tout changement en ce qui a trait à l’information ci-dessus. Dans l’éventualité où, en cas d’urgence, il est impossible de joindre une personne responsable, la direction de l’équipe amènera mon enfant à l’hôpital ou chez un médecin, si cela s’avère nécessaire. J’autorise, par la présente, le médecin et le personnel infirmier à examiner et à procéder aux traitements nécessaires pour mon enfant. J’autorise également que l’information pertinente soit distribuée aux personnes appropriées (entraîneur, médecin) lorsque cela est jugé nécessaire. Date : __________________ Signature du joueur : ____________________________________ Date : __________________ Signature du parent ou tuteur : ____________________________________ Avis de non-responsabilité : L’information de nature personnelle utilisée, divulguée, obtenue ou conservée par Hockey Canada ne sera conservée qu’aux fins pour lesquelles elle a été recueillie conformément aux principes nationaux sur la vie privée énoncés dans la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques et dans la politique de Hockey Canada sur la vie privée.
Code Postal : Courriel : Numéro de téléphone (Résidence):. Numéro d'assurance Maladie: Expiration : Allergies : Participation à l'école de hockey 2018 ?
Code postal : .... mandataire autorisé. Une photocopie de cette autorisation sera aussi valable que l'original. Voir au verso pour l'adresse postale ...
/S. Penalty after the whistle (ex. : A47/S). -. -. /G. Penalty on the goaltender (ex. : A22/G). -. -. /NP. Penalty on the player without the puck (codes 50, 51, 52, 53).Termes manquants :
Was the injured player in the correct league and level for their age group? â¡ Yes â¡ No ... me/my child, to furnish Hockey Canada any and all information with ...
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au sein de l'équipe. Honnête et intègre, le gérant d'équipe est soucieux de la transparence dans sa gestion monétaire. C'est la personne autorisée à signer les chèques et/ou à débourser les montants pour l'équipe, autorisé conjointement avec l'entrai
Punition après le sifflet (ex. : A47/S). -. -. /G. Punition sur le gardien de but (ex. : A22/G). -. -. /NP. Punition sur le non porteur de la rondelle (codes 50, 51, 52, 53).
L. 5'11 '' 166. 02/10/1997. Regina, SK. Regina Pat Canadians, SMAAAHL. 30. Verhelst, Tyson. G. L. 6'. 184. 08/06/1997. Brandon, MB. Neepawa Natives, MJHL.
les plus robustes au pays et propose de nombreuses caractéristiques exclusives dans le segment qui ... Cabine simple avec caisse de 1,93 m (6 pi 4 po).
De plus, la Quadrifoglio a établi un chrono record de. 7 minutes et 32 secondes sur le circuit du Nürburgring, le plus rapide jamais enregistré par une berline.
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