Fiche d’inscription 2018 – 2019 Stade Guy Lefort – 103 avenue du Colysée – 59130 Lambersart
D E M AN D E
D E
L I C E N C E
1) Renouvellement
Création
Mutation (transfert d’un autre Club)
2) Joueur
Entraîneur
Arbitre
Dirigeant
3) Compétition
Loisirs
Baby-Hockey (3-5 ans)
Hockey-Fauteuil
Club de hockey fréquenté la saison dernière, si différent de IH Lambersart : _____________________________ Nom : ________________________________________ Prénom : ___________________________________ Date de naissance : ______ / ______ / _________
Sexe : H / F
Nationalité : _________________
Activité / profession du joueur : ________________________________________________________________
AD R E S S E
Numéro : ___________Voie : __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Code postal : __________________________________ Ville : ______________________________________
TELEPHONES – E-MAIL DU JOUEUR Domicile : _____________________________________ Portable :___________________________________ E-mail du joueur : ___________________________________________________________________________
T E L E P H O N E S E T E - M A I L S D E S P A R E N T S (pour les mineurs uniquement) Téléphones : ___________________________________ / _________________________________________ E-mails : ______________________________________ / _________________________________________ Profession des parents :
Père : _____________________________________________________________ Mère : _____________________________________________________________
AS S U R AN C E S
Votre licence comprend une garantie Responsabilité Civile obligatoire et Assistance, dont vous trouverez les détails dans les notices d’informations téléchargeables en accès libre sur le site internet de la F.F.H. : www.ffhockey.org, rubrique « Assurance ». Le soussigné déclare : o avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d'un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut l’exposer ; o avoir reçu et pris connaissance des notices d’informations afférentes aux garanties d’assurances « Individuelle Accident » attachées à la licence F.F. HOCKEY, et notamment des dispositions relatives aux garanties de base incluses dans la licence et de la possibilité de souscrire une couverture Individuelle Accident dite « option complémentaire 1 et 2 ». Je décide : de souscrire la garantie de base Individuelle Accident (coût de 1,15€, compris dans la cotisation Club), contrat GENERALI n°AP470384. J’ai bien noté qu’il est possible de souscrire une option complémentaire 1 ou 2 selon les modalités indiquées sur le site internet de la F.F.H. Les contrats d’assurances sont souscrits auprès des compagnies GENERALI (contrat n°AP470384) et Europ Assistance (contrat 58.223.908), par l’intermédiaire de la société AIAC sud-ouest, courtier d’assurances référencé à l’ORIAS sous n°09051522. Pour toute information complémentaire, contactez AIAC au 01.44.53.28.50. (Tournez et remplissez le dos de la feuille S.V.P.)
C E R T F I C AT
M E D I C AL
:
V AL AB L E
3
S AI S O N S
Création d’une nouvelle licence : joindre un certificat médical de moins de 3 mois Renouvellement d’une licence, moins de 3 saisons : je certifie avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé « QS – SPORT » Renouvellement d’une licence pour la 4ème saison : joindre un certificat médical de moins de 3 mois Pour connaitre la date de validité de votre certificat médical, rendez-vous sur votre espace licencié FFH : http://intranetfederal.ffhockey.org
P H O T O
D ’ I D E N T I T E
Une photo d’identité numérisée à poster sur :
[email protected]
M AI L L O T coupe Homme
I N C L U S coupe Femme
D AN S
L A
C O T I S AT I O N
Hockey-Fauteuil
(essayages au Club-House)
3-5 ans
6-8 ans
9-11 ans
12-14 ans
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
L’achat des short/jupe et chaussettes aux couleurs du Club est obligatoire pour la pratique en compétition. Les équipements sont à commander sur la e-boutique du Club depuis le site internet.
C O T I S A T I O N
AN N U E L L E
Cotisation Club
+ ___________________________ €
Remise de 20 € = inscription avant le 31/08
- ___________________________ €
Remise « sport en famille » (5 ou 10 €)1
- ___________________________ €
Licence Fédérale
+ ___________________________ €
Frais de Mutation (transfert d’un autre Club)
+ ___________________________ €
Chèques et coupons de paiement2
- ___________________________ €
TOTAL :
= ___________________________ €
B É N É V O L A T Notre Club est une association sportive « loi 1901 » qui fonctionne par l’engagement volontaire et bénévole de chacun. Son bon fonctionnement s’organise autour d’un conseil d’administration, de commissions thématiques, de l’encadrement ou l’accompagnement des équipes… Chacun peut apporter proportionnellement à ses envies et à ses disponibilités son concours au projet de l’Iris Hockey Lambersart. Je souhaite être associé au projet du Club comme bénévole. Je souhaite être contacté pour une présentation du « projet bénévole » avant de m’engager. S I G N A T U R E
D U
J O U E U R
(ou du représentant légal pour les mineurs.)
autorise / n’autorise pas le Club à utiliser les images et vidéos du joueur pour la promotion de ses activités autorise / n’autorise pas le Club et la Fédération à utiliser mes coordonnées personnelles pour l’envoi de messages relatifs au Hockey (newsletters, convocations aux matchs et vie du Club). Signature : Conditions de paiement : Remise « sport en famille » : une réduction de 5 € par personne sur la cotisation est accordée aux familles de deux joueurs ; 10 € par personne pour 3 joueurs et plus domiciliés à la même adresse. 2 Nous acceptons les chèques loisirs famille pour les Lambersartois (réduction de 18.5 € / voir conditions en Mairie). Notre association accepte également les Chèques Vacances et les Coupons Sports A.N.C.V. et ACTOBI. Vous avez la possibilité de régler votre cotisation en plusieurs fois (8 fois maximum – joindre plusieurs chèques – indiquer le mois d’encaissement au dos). 3 Paiement par virement : BIC CMCIFR2A IBAN FR76 1562 9027 1300 0725 4904 069 Mode de règlement : Chèque bancaire Carte Bleue Espèces Chèque loisir Mairie Chèques vacances Coupons Sports ACTOBI Nom mentionné sur le chèque : _____________________________________________ 1
