Fiche de Candidature 1er degré 2016-2017 - Ligue Bretagne Athlétisme

Entraîneur 1er degré Baby Athlé. 29 Oct. au 1 Novembre 250€ (350€ Hors Ligue). Entraîneur 1er degré -12 ans. 29 Oct. au 1 Novembre 250€ (350€ Hors Ligue). Entraîneur 1er degré Sprint-Haies. 29 au 31 Octobre. 200€ (300€ Hors Ligue). Entraîneur 1er degré Demi-Fond/Marche 29 au 31 Octobre. 200€ (300€ Hors Ligue).
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FICHE DE CANDIDATURE FORMATION FEDERALE

FORMATIONS 1ER DEGRÉ MODULE 1 ET 2 CHS

Fiche et documents joints à renvoyer à la Ligue de Bretagne d’Athlétisme en ayant pris soin de respecter la date limite d’inscription fixée au 15 Septembre 2016 (sauf Module 2 CHS 15 Novembre)

NOM : ..................................................................... Prénom : ..................................................................... N° de licence : ...................................................... Club : ............................................................................ Tél : ........................................................................... Portable : ................................................................... Email : ................................................................................................................................................................ J’atteste que : - j’ai 18 ans révolus

- mon casier judiciaire est vierge

Je pose ma candidature pour la formation suivante : Module 1 CHS Module 2 CHS Entraîneur 1er degré Baby Athlé Entraîneur 1er degré -12 ans Entraîneur 1er degré Sprint-Haies Entraîneur 1er degré Demi-Fond/Marche Entraîneur 1er degré Sauts Entraîneur 1er degré Lancers Entraîneur 1er degré Epreuves Comb Entraîneur 1er degré Marche Nordique

organisée à Lannion (22)

31 Oct. au 1 Novembre 17 au 20 Décembre 29 Oct. au 1 Novembre 29 Oct. au 1 Novembre 29 au 31 Octobre 29 au 31 Octobre 29 au 31 Octobre 29 au 31 Octobre 29 au 31 Octobre 29 Oct. au 1 Novembre

130€ (200€ Hors-Ligue) 250€ (350€ Hors Ligue) 250€ (350€ Hors Ligue) 250€ (350€ Hors Ligue) 200€ (300€ Hors Ligue) 200€ (300€ Hors Ligue) 200€ (300€ Hors Ligue) 200€ (300€ Hors Ligue) 200€ (300€ Hors Ligue) 250€ (350€ Hors Ligue)

Précéder votre signature de la mention manuscrite suivante : “J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis” Date et signature :

Pièces à joindre obligatoirement pour validation du dossier : > Le chèque de participation à la formation à l’ordre de la Ligue de Bretagne d’Athlétisme > L’attestation de mon Président de Club ou de structure > La copie de vos diplômes pré-requis (ABC, Bases Athlé, PSC1, Module 1 CHS)

ATTESTATION DU PRÉSIDENT DU CLUB OU DE LA STRUCTURE

Nom du Club ou de la structure : ................................................................................................................ Je soussigné Mr Mme .......................................................................................................................................... Fonction au sein du club ou de la structure : ........................................................................................... Certifie que Mr Mme ............................................................................................................................................ Exerce la fonction d’assistant entraîneur : JOUR ET HORAIRES D’INTERVENTION

EFFECTIFS

CATÉGORIE

Avis sur le candidat :

Signature du Président du Club