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Fiche d’Information No. 4
Douleur post-opératoire chronique: définition, impact, et prévention Une définition de travail de la douleur post-opératoire chronique (DPOC) a été proposée par Macrae (BJA 2008) et affinée par la suite par Werner (BJA 2014):
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douleur persistante au moins trois mois après la chirurgie (plusieurs auteurs proposent des seuils de durée entre deux et six mois).
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douleur non présente avant la chirurgie ou qui avait des caractéristiques différentes ou a augmenté en intensité par rapport à la douleur préopératoire.
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douleur localisée au site chirurgical ou dans une zone référée.
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les autres causes possibles de douleur ont été exclues (e.g., récidive d’un cancer, infection).
La DPOC est devenue une priorité et est prévue pour être incluse dans la version à venir de la classification internationale des maladies, ICD11 (Treede 2015). Les estimations de l’incidence et l’intensité de la DPOC varient considérablement selon la méthodologie d’étude (dont la définition):
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La DCPO apparait à peu près chez un ou deux patients chirurgical sur 10 et est intolérable approximativement une fois toutes les 100 opérations. Dans une grande étude observationnelle, 2,2
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pour cent des patients post-opératoires rapportaient une DPOC intense (i.e., EN supérieure à 6, sur une échelle de 0 à 10) un an après la chirurgie (Fletcher et al. EJA 2015).
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Le type de chirurgie influence à la fois l’incidence de la DPOC (e.g., 35% après thoracotomie et chirurgie du sein, 20% après arthroplastie de genou, et 10% après arthroplastie de hanche) et son intensité (e.g., arthroplastie articulaire plus importante que les interventions gynécologiques ou autres interventions viscérales).
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Les procédures laparoscopies et les approches mini-invasives sont associées à une incidence similaire de DPOC (cholécystectomie, hystérectomie) ou seulement une incidence légèrement plus faible (mastectomie, hernie inguinale).
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les taux d’incidence de DPOC sont similaires pour des procédures comparables réalisées en hospitalisation ou en ambulatoire (Dualé et al. 2014; Hoofwijck et al. 2015).
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Des estimations détaillées de l’incidence et l’intensité de la DPOC dans certaines populations comme les enfants ou les patients avec une dysfonction cognitive restent à définir (Nikolajsen et al. 2014).
La DPOC implique classiquement des composantes nociceptives et neuropathiques.
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Des caractéristiques neuropathiques se voient chez approximativement 30% des patients avec une DPOC, une prévalence qui varie selon le type d’opération (e.g., plus élevée après thoracotomie ou mastectomie, plus faible après arthroplastie de hanche ou de genou)(Dualé et al. 2014; Haroutounian et al. 2013).
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Les estimations de prévalence de DPOC neuropathique dépendent de la méthode d’exploration utilisée pour la définir (Haroutounian et al. 2013).
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Une lésion nerveuse est un facteur de risque important mais pas le seul pour une DPOC neuropathique; une lésion nerveuse partielle devrait être évitée en utilisant des techniques d’incision épargnant les nerfs lorsque cela est faisable (Martinez et al. 2012).
La prédiction d’une DPOC devrait en théorie permettre un ciblage préventif des patients à risque:
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Les facteurs cliniques prédisent approximativement 70% des risques de DPOC (Montes et al. 2015): type de chirurgie, âge, santé physique et mentale, et douleur préopératoire (au site chirurgical ou autre localisation).
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Une analyse prospective des facteurs de risque (Althaus et al. 2012) a identifié cinq facteurs prédictifs clés: surcharge/surmenage émotionnel, douleur préopératoire sur le site de la chirurgie, autre douleur chronique préopératoire (e.g., céphalées), douleur postopératoire aiguë, et symptômes de stress co-morbide associés comme des tremblements, une anxiété, ou une perturbation du sommeil (incluant l’anticipation ou le traitement des deux derniers symptômes avec des médicaments).
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Une utilisation pré-opératoire d’opioïdes augmente le risque de DPOC avec un RR de 2,0 (95% d’intervalle de confiance, 1,2-3,3) (VanDenKerkhof et al. 2012).
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Une douleur postopératoire est un déterminant important du développement d’une DPOC, particulièrement la durée d’une douleur intense après chirurgie, i.e., le temps passé avec une douleur intense non soulagée plutôt que, par exemple, un seul pic de douleur intense (Fletcher et al. 2015).
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Une douleur neuropathique précoce pourrait prédire une DPOC neuropathique (Martinez et al. 2012).
Toutefois, comme beaucoup d’instruments cliniques de prédiction des risques, ces constatations cidessus manquent d’une spécificité ou d’une sensibilité parfaite et sont plutôt à prendre comme des guides sommaires plutôt que des formules précises. A ce jour, la recherche de facteurs de risque génétiques a donné des résultats négatifs (Montes et al. 2015). Prévention de la DPOC (Andreae et Andreae 2012; Chaparro et al. 2013):
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L’anesthésie régionale peut réduire le risque de DPOC chez certains patients.
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La perfusion périopératoire de kétamine a donné quelques résultats positifs mais par suffisamment uniformément (McNicol et al. 2014).
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Les gabapentinoïdes dans leur ensemble manquent d’effets significatifs.
REFERENCES Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Kosek E, Lavand'homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JW, Wang SJ. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015;156(6):1003-1007 Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. British Journal of Anaesthesia 2008;101(1):77-86. Werner MU, Kongsgaard UE. I. Defining persistent post-surgical pain: is an update required? British journal of anaesthesia 2014;113(1):1-4.
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Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase NV, Perruchoud C, Kranke P, Komann M, Lehman T, Meissner W, euCPSP for the Clinical Trial Network group of the European Society of Anaesthesiology. Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study. European Journal of Anaesthesiology 2015;32(10):725-734. Duale C, Ouchchane L, Schoeffler P, Group EI, Dubray C. Neuropathic aspects of persistent postsurgical pain: a French multicenter survey with a 6-month prospective follow-up. The Journal of Pain 2014;15(1):24 e21-24 e20. Hoofwijk DM, Fiddelers AA, Peters ML, Stessel B, Kessels AG, Joosten EA, Gramke HF, Marcus MA. Prevalence and Predictive Factors of Chronic Postsurgical Pain and Poor Global Recovery 1 Year After Outpatient Surgery. The Clinical Journal of Pain 2015;31(12):1017-1025. Nikolajsen L, Brix LD. Chronic pain after surgery in children. Current opinion in Anaesthesiology 2014;27(5):507-512. Haroutiunian S, Nikolajsen L, Finnerup NB, Jensen TS. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic literature review. Pain 2013;154(1):95-102. Martinez V, Ben Ammar S, Judet T, Bouhassira D, Chauvin M, Fletcher D. Risk factors predictive of chronic postsurgical neuropathic pain: the value of the iliac crest bone harvest model. Pain 2012;153(7):1478-1483. Althaus A, Hinrichs-Rocker A, Chapman R, Arranz Becker O, Lefering R, Simanski C, Weber F, Moser KH, Joppich R, Trojan S, Gutzeit N, Neugebauer E. Development of a risk index for the prediction of chronic post-surgical pain. Eur J Pain 2012;16(6):901-910. Montes A, Roca G, Sabate S, Lao JI, Navarro A, Cantillo J, Canet J, Group GS. Genetic and Clinical Factors Associated with Chronic Postsurgical Pain after Hernia Repair, Hysterectomy, and Thoracotomy: A Two-year Multicenter Cohort Study. Anesthesiology 2015;122(5):1123-1141 VanDenKerkhof EG, Hopman WM, Goldstein DH, et al. Impact of periopperative pain intensity, pain qualities, and opioid use on chronic pain after surgery: a prospective cohort study. Reg Anesth Pain Med 2012; 37:19–27. Andreae MH, Andreae DA. Local anaesthetics and regional anaesthesia for preventing chronic pain after surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD007105 Chaparro LE, Smith SA, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. The Cochrane database of systematic reviews 2013(7):CD008307 McNicol ED, Schumann R, Haroutiunian S. A systematic review and meta-analysis of ketamine for the prevention of persistent postsurgical pain. Acta Anaesthesiol Scand 2014; 58:1199–1213.
AUTEURS Patricia Lavand’homme, MD, PhD Department of Anesthesiology and Postoperative Pain Service Cliniques Universitaires Saint Luc Catholic University of Louvain Brussels, Belgium Esther Pogatzki-Zahn, Prof. Dr.med. Department of Anesthesiology, Intensive Care, and Pain Medicine University Hospital Muenster
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Albert-Schweitzer-Campus Muenster, Germany
LECTEURS Mikito Kawamata, MD Professor and Chairman Department of Anesthesiology and Resuscitology Shinshu University School of Medicine Asahi, Matsumoto, Japan Ewan McNicol, PharmD, MS, PREP Associate Professor of Anesthesiology Departments of Anesthesiology and Preoperative Medicine and Pharmacy Tufts Medical Center Boston, Mass., USA
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