NOM NOM (de jeune fille) Prénoms N° Sécurité Sociale N° INE

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Lieu de naissance : .................................. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| Nationalité : ............................................ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 10 caractères + 1 clé – N° INE sur carte étudiant ou n° BEA sur relevé

Identifiant National Etudiant

de notes du baccalauréat (après 1995)

Baccalauréat : Année obtention |__|__|__|__| Série …….… Mention ………….………. Département obtention |__|__| Adresse personnelle : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Adresse professionnelle : .................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Téléphone personnel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Téléphone professionnel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse mail : …………………………………………………………………..…………………………………………………………………….……

Selon la situation : Copie du diplôme d’Etat de docteur en Chirurgie Dentaire ou titre équivalent (et sa traduction, le cas échéant). Copie du diplôme d’Etat de docteur en Médecine et du DES de stomatologie ou du DES de chirurgie maxillofaciale. (Justifier de minimum 3 ans consécutifs d’activité professionnelle (exercice en cabinet) Certificat de scolarité si interne en 3° année en odontologie ou en médecine

Pour tous les candidats : Un curriculum vitae, une lettre de motivation et le cas échéant, titre et travaux. Une photo d’identité récente

Pour les étudiants étrangers : Maîtriser le français (bien comprendre et écrire le français). Si candidat sélectionné, validation de la maîtrise du français lors d’un test réalisé en présentiel à l’Université de Nantes.

Date et signature du candidat

__________________________________________________________________________ AVIS DE LA COMMISSION PÉDAGOGIQUE Le responsable de la formation, en accord avec les membres de la commission, donne un avis : Favorable Défavorable A la date du …………..………………….

Faculté de chirurgie dentaire

Scolarité 3ème cycle – Formation Continue 1 Place Alexis Ricordeau – BP 84215 - 44042 NANTES Cedex 1 Téléphone 02 40 41 29 04 / Télécopie 02 40 20 18 67 [email protected]