NOM

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Date de naissance :

NOM (de jeune fille)

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Prénoms

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N° Sécurité Sociale

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N° INE

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 10 caractères + 1 clé /N° INE sur carte étudiant ou n° BEA sur relevé de notes

(Identifiant National Etudiant)

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Nationalité : ..............................................

du baccalauréat (après 1995)

Baccalauréat : Année obtention |__|__|__|__| Série …….… Mention ………….………. Département obtention |__|__| Adresse personnelle : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Adresse professionnelle : .................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Téléphone personnel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Téléphone professionnel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………..….…

Avoir deux ans d’activité clinique après l’obtention du doctorat d’exercice. Avoir validé l’AUIO de Nantes ou une attestation équivalente. Valider une épreuve pratique classante (durée 4 heures – notée sur 100) comportant un acte relatif à l’occlusion et la prothèse sur fantôme et/ou la réalisation d’un acte chirurgical sur modèle pédagogique ou pièces anatomique (SAUF pour les internes et les enseignants titulaires temps plein ou temps partiel hospitalier de l’UFR Odontologie). Maîtriser le français pour les candidats étrangers (bien comprendre et écrire le français).

Copie du diplôme d’Etat de docteur en Chirurgie Dentaire ou titre équivalent Copie de l’attestation obtenue dans une autre université et copie du programme détaillé Un curriculum vitae et une lettre de motivation. Date et signature du candidat

__________________________________________________________________________ AVIS DE LA COMMISSION PÉDAGOGIQUE Le responsable de la formation, en accord avec les membres de la commission, donne un avis : Favorable Défavorable A la date du …………..………………….

Faculté de chirurgie dentaire

Scolarité 3ème cycle – Formation Continue 1 Place Alexis Ricordeau – BP 84215 - 44042 NANTES Cedex 1 Téléphone 02 40 41 29 04 / Télécopie 02 40 20 18 67 [email protected]