Demande de financement CPF PERMIS – OFFRE SPECIALE ALTERNANCE LE SALARIE  N° de Sécurité Sociale :   Nom : 

Nom de naissance : 

Prénom : 

 

Date de naissance :   Adresse :   Code postal : 

Ville :  

Tél. : 

Mail :  

Emploi occupé :

   

Diplôme le plus élevé obtenu :  sans niveau  spécifique 

niveau VI (dont 

niveau V bis 

niveau V (CAP, 

niveau IV (BP, 

niveau III (BTS, 

niveau II (lic. ou 

niveau I (sup. à 

illett, analphabét) 

(préqualif) 

BEP, CFPA) 

BT) 

DUT) 

maîtrise) 

la maîtr.) 

 

Catégorie socio-professionnelle :   Ouvrier qualifié 

Ouvrier non qualifié 

Employé 

Technicien/Agent de maitrise 

Cadre/ingénieur 

 

Type de contrat :       ​Contrat de professionnalisation           Contrat d’apprentissage  Bénéficiaire d’une reconnaissance d’un handicap ? :

oui 

non 

SON ENTREPRISE 

 

Raison sociale :

N° de SIRET ​(ou URSSAF)​ : 

Adresse : 

 

Code Postal : 

Ville : 

  

Intitulé de la convention collective (code IDCC) :  APE/NACE : 

 

Contribution 0,2 « CPF » :​     ​versée à  OPCALIA  (obligatoire pour bénéficier de l’offre)  (pour vérifier contacter votre Opcalia régional, coordonnées disponibles sur le site : opcalia.com)   

 

PROJET DE FORMATION  Action de formation  Intitulé de la formation :         ​PACK PERMIS DE CONDUIRE SPECIAL ALTERNANT  Certification (code CPF) :  ​216  Dates de formation :   du

  au 

Durée totale (heures CPF + autres) ​:    22 h   

 durée : 1 an   

Type de formation :    mixte  Lieu de formation - CP :   

Ville :  

Organisme de formation *  Raison sociale :​ ​Marianne Formation  N° déclaration d’activité *  : ​en cours

N° SIRET : 799 351 887 00044 

Adresse : 34 Boulevard Sebastopol

 

Code postal : 75004

Ville :​ ​Paris 

Tél. : 09 75 18 69 73 Assujettissement à la TVA ? :         X  oui             non   

Mail : [email protected] 

  COÛT TOTAL DE LA FORMATION :    ​Abonnement Spécial Alternance  FORFAIT (HT) :     ​x​  950 €  (ORNIKAR)                     1050 € (Réseau A –AFTRAL) 

 

  FINANCEMENT OPCALIA :   ventilation des 24h  Heures DIF :                Heures CPF :                   Abondement heures complémentaires Opcalia * :    Rappels :   Il est nécessaire d’avoir un compteur CPF avec un minimum de 1h pour bénéficier de l’offre.  Les heures DIF non utilisées sont à mobiliser en 1​er​, puis celles du CPF. L’abondement en heures complémentaires par OPCALIA  n’interviendra que dans le cas où le compteur DIF/CPF ne serait pas suffisant pour bénéficier de l’offre, sous réserve de  modifications des conditions de financement et d’abondement par le CA d’Opcalia.    PIÈCES À JOINDRE           Attestation du nombre d’heures de DIF (uniquement pour la première demande de financement mobilisant des heures de DIF)   ​ ​Contrat de formation             Attestation Permis B (répondant aux objectifs      NB :​  Le programme et devis de formation ont été négociés dans le cadre d’une convention cadre spécifique entre OPCALIA et le réseau  ORNIKAR et Réseau A de l’AFTRAL​. Ils ne sont donc pas à fournir à chaque demande de prise en charge.     

ATTESTATION​ ​(case à cocher)  Le salarié, ​M., Mme, ………………………………………………………(Prénom) ………………………………………………………………….………………..(Nom) :           atteste sur l’honneur l’exactitude des informations données           déclare ne pas avoir l’objet d’une suspension de son permis de conduire ou une interdiction de solliciter un permis de conduire 

       ​donne son accord pour mobiliser les heures de DIF et/ou CPF inscrites sur son Compte Personnel de Formation pour financer la présente  formation, dans la limite de la durée totale de la formation et pour un maximum de 150 heures 

       ​ne souhaite pas associer son employeur à la réalisation de cette action de formation et demande à ce que la confidentialité soit  préservée 

  A                                         , le     Signature de l’alternant :  

*Période transitoire : jusqu’au 31/12/2017 : les auto-écoles sont dispensées de la justification des critères relatifs au décret qualité des organismes de formation