Direction de la formation professionnelle 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500 boulevard de Maisonneuve Ouest, Westmount (Québec) H3Z 3C1 Téléphone : 514 878-1911 | 1 800 361-8499 | Télécopieur : 514 878-4455 | Courriel :
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DEMANDE DE CRÉDITS POUR UN ORGANISATEUR DE FORMATION Ce formulaire ne peut servir à d’autres fins que celle indiquée ci-haut
Nom : ___________________________________________ No de permis :
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Association : ������������������������������������������������������������������������ Courriel : ___________________________________________________ Signature : __________________________________________________ Action(s) entreprise(s) par le responsable de formation et durée de celle(s)-ci : (par exemple : détermination de besoins, rédaction des objectifs, horaire, recherches) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Détail des activités élaborées : No activité
Date(s)
Durée
Thème
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DEMANDE DE CRÉDITS POUR UN ORGANISATEUR DE FORMATION
suite
Évaluation / Réflexion Démarches suite à l’étude de l’évaluation des activités : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nombre d’heures de crédits demandé : ������������������ (entre 1 heure et 15 heures par activité, soit du 1er juillet au 30 juin)
Section réservée au responsable régional Recommandation de crédits de catégorie 1
Aucune recommandation de crédit
Signature : __________________________________________________ Date : �������������������
Section réservée à la direction de la Formation professionnelle de la FMOQ Octroi de crédits de catégorie 1
aucun crédit
Signature : __________________________________________________ Date : �������������������
Dr Claude Guimond (courriel :
[email protected]) Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
SOUMETTRE
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